Behandling av aortasykdom med skalpell eller kateter? Ikke enten-eller, men både-og

(Kirurgen 2/07)

Behandling av ervervet aortasykdom hos voksne er en stor og økende andel av virksomheten ved vår avdeling. Både tradisjonelle behandlingsmetoder med åpen kirurgi og nyere endovaskulære metoder benyttes, - det siste i nært samarbeid med Seksjon for intervensjonsradiologi og Intervensjonssenteret. Denne artikkelen er en oversikt over behandlingstilbud, basert på egen virksomhet og aktuell litteratur.

Skrevet av Kirsten Krohg-Sørensen og Odd R. Geiran. Seksjoner for karkirurgi og voksen thoraxkirurgi, Thoraxkirurgisk avdeling, Hjerte-Lungeklinikken, Rikshospitalet.
5. august 2009

Figur 1: 1441 Intervensjoner for ervervet sykdom (voksne) i thorakale, thorako-abdominale og infra-renale aorta 1999 –2006 (X-C: extracorporeal circulation)

Aorta ascendens og buen

Kirurgisk behandling av sykdom i aorta ascendens og aortabuen via sternotomi utgjør ca. 55 % av alle aortainngrep hos voksne. Indikasjonen er oftest aneurismer eller aortadisseksjon. Operasjonsindikasjonen ved aneurismer er diameter > 50-55 mm, men aneurismer > 42 mm repareres dersom det er selvstendig indikasjon for hjertekirurgi (koronar bypass – klaffekirurgi), eller hos pasienter med Marfan syndrom og lignende. Ved kirurgi på aortabuen gjøres inngrepet i dyp hypotermi og sirkulasjonsstans. Risiko for cerebrale komplikasjoner er ca 5 %. I denne delen av aorta er endovaskulær behandling ikke benyttet hos oss. Det finnes metoder for stentgraftbehandling i aortabuen, såkalt ”total debranching”, en hybrid prosedyre hvor man dekker buekarene med stentgraft og legger extraanatomiske bypass til halskar. Det er ikke dokumentert at man kan redusere risiko for cerebrale komplikasjoner med denne metoden. Utvikling av stentgraft med sidegrener for bueimplantasjon er en komplisert oppgave og foreløpig eksperimentelt.

Figur 2: Endovaskulær behandling av aneurisme i aorta descendens. A subclavia sin er overstentet og okkludert med radiologisk ”plugg” (grønn pil), og det er anlagt bypass (rød pil) fra a carotis sin til a subclavia sin, med retrograd fylning til a vertebralis og andre sidegrener fra a subclavia.

Aorta descendens

Behandling av sykdom i aorta descendens utgjør knapt 10 % av totalvirksomheten, men i dette området benyttes nå endovaskulær behandling i mer enn halvparten av tilfellene (fig. 1). Åpne operasjoner gjøres via venstresidig thorakotomi, og som oftest med bruk av hjerte-lungemaskin. Aorta erstattes med konvensjonell karprotese, eventuelt med reimplantasjon av intercostalarterier. Den mest fryktede komplikasjon ved inngrep i aorta descendens er sirkulasjonsforstyrrelser i medulla spinalis med parapareser etter okklusjon av intercostalarterier. Stentgraft føres opp via tilgang fra a. femoralis, men i nær 40 % av tilfellene må man ha kirurgisk tilgang til a. iliaca eller aorta abdominalis/thoracoabdominalis. Både ved åpen kirurgi og ved stentgraft-behandling kan distale del av buen med a. subclavia sin. inkluderes i inngrepet. Vi vil da tilstrebe å revaskularisere dette karet da grener av a. subclavia er viktige for kollateralsirkulasjonen til medulla (fig. 2). Det er ikke gjort randomiserte studier for sammenligning av resultater ved åpen kirurgi og endovaskulær behandling av sykdom i aorta descendens, men det er en trend at endovaskulær behandling foretrekkes dersom de anatomiske forhold ligger til rette (fig. 3).

Figur 3: Aneurisme i aorta descendens behandlet med stentgraft

Kravet er en forseglingssone proksimalt og distalt på 1,5 – 2 cm lengde og < 4cm diameter. For å oppnå dette vil noen overstente både flere buekar og truncus coeliacus distalt, evt. kombinert med kirurgiske bypass-prosedyrer. Dette vil selvfølgelig øke komplikasjonsrisikoen. I vår praksis overstenter vi a. subclavia med anleggelse av extraanatomisk carotis - subclavia bypass på halsen, men har foreløpig ikke overstentet a. carotis sin. eller truncus coeliacus. Svært slyngede descendens-aneurismer er også relativ kontraindikasjon for stentgraft, fordi risikoen for protesemigrasjon og lekkasje øker. Fra 2000- april 2007 har vi gjort 70 endovaskulære prosedyrer i aorta descendens hos 60 pasienter, 8 pasienter er behandlet 2 ganger og 1 pasient 3 ganger. Reoperasjonene har vært for endolekkasje (8) og utvikling av ny disseksjon (2). Indikasjon for behandling hos de 60 pasientene vises i tabell 1.

Tabell 1: Indikasjon for endovaskulær behandling av thorakal aortasykdom ved Rikshospitalet 2000 - april 2007

Vi har dekket fra 10 cm til hele descendens lengde, gjennomsnitt ca 15 cm. 30 dager mortalitet er 3 pasienter av 60 (5 %). Av disse var en behandlet for rumpert aneurisme, en for mykotisk aneurisme med sepsis og nyresvikt preoperativt, og en for truende ruptur av falskt lumen aneurisme i kronisk aortadisseksjon. En pasient har fått komplikasjoner fra sentralnervesystemet med pareser (pasient med rumpert aneurisme som døde postoperativt). Resultatene er gode, og sammenlignbare med data fra Eurostar- registeret som har samlet data fra 59 europeiske sentre (1) (fig. 4).

Figur 4: Sammenligning med Eurostar register. Rikshospitalet (30 dager, n=60), EUROSTAR (in hospital, n=656). Mortalitet og komplikasjoner fra sentralnervesystemet (slag og medullaischemi).

”Elephant trunk” operasjon

Aortaaneurysmer som strekker seg gjennom aortabuen og nedover aorta descendens kan opereres med såkalt ”elephant trunk” teknikk. Dette gjøres i 2 seanser (fig. 5). Først via sternotomi med protesimplantasjon i ascendens og bue og reimplantasjon av halskarene i protesen. Protesen sutureres til distale aortabue, og en løs ende slippes ned i aorta descendens (elefantsnabel). I andre seanse via thoracotomi eller thorakolaparotomi, syes en ny protese til denne ”snabelen” og videre ned i aorta/bekken så langt som nødvendig, med reimplantasjon av sidegrener. Begge inngrep har relativ høy letalitet og komplikasjonsrisiko, og noen pasienter dør også i ventetiden før seanse 2 av ruptur. Det utvikles derfor endovaskulære metoder for seanse 2, som forhåpentlig kan redusere ventetiden mellom inngrepene og den totale operasjonsrisiko. Hos oss har 54 pasienter fått utført seanse I operasjon, med fire tidlige og ytterligere fire sene dødsfall. 36 pasienter har gjennomgått seanse II med fire tidlige dødsfall, mens 10 avventer progresjon av sykdommen før evt. ny operasjon.

Figur 5: Elephant trunk prosedyre. I denne illu-strasjonen er seanse 2 gjort endovaskulært med stentgraft. Tradisjonelt gjøres det via thorakotomi med konvensjonell protese. (Bilde kopiert fra J Vasc Surg 2006;44:404)

Thorakoabdominale aorta

Thorakoabdominal aortakirurgi utgjør hos oss knapt 20 % av det totale antall inngrep på aorta hos voksne (fig. 1), men er ressurskrevende. Thorakoabdominale aneurismer inndeles etter Crawford i 4 grupper (fig. 6).

Figur 6: Crawfords inndeling av thorakoabdominal aneurismer.

Type 1 og 2, og ofte type 3 opereres ved hjelp av hjerte-lungemaskin, hvor man trekker blod fra vena cava som oksygeneres og reinfunderes i a femoralis. På denne måten perfunderes underkropp og indre organer mens de proksimale anastomoser til intercostalarterier syes. En annen fordel med dette er at belastning på hjertet forårsaket av den høye aortatangen reduseres. Vi bruker thorakoabdominal tilgang ved å dele diafragma, og dissekerer aorta fram delvis retroperitonealt ved å løfte venstre nyre og bukorganer mot medialt og delvis intraabdominalt, avhengig av hvor langt distalt sykdommen strekker seg. Intercostalarterier, nyre- og intestinalarterier reimpanteres suksessivt i protesen. (fig. 7)

Figur 7: Thorakoabdominalt aneurisme, Crawford type 2. Reimplantasjon av intercostal-, nyre- og intestinalarterier i Dacronprotesen.

Nyrene avkjøles ved kontinuerlig infusjon av kald Ringers løsning med Calciumblokker i nyrearterieostiene. Store doser corticosteroider gis som ødemprofylakse på medulla. Risiko for medullaskade ved slike inngrep er 5-15 %, størst ved Crawford type 2. Ca. 30 % av pasientene har gjennomgått aortakirurgi i andre deler av aorta tidligere, oftest infrarenale aorta, og dette øker risikoen for medullaskade. Det er også øket risiko for nyresvikt, og perioperativ mortalitet er 10-12 %. Aneurismediameter bør derfor være > 60mm før kirurgi anbefales med mindre det foreligger klare ekspansjons- eller ruptursymptomer. Disse pasientene har også ofte komorbiditeter, og det gjøres systematisk utredning av hjerte, lunge- og nyrefunksjon. Hos oss er endovaskulær behandling foreløpig ikke alternativ ved thorakoabdominale aneurismer. Det eksisterer prosedyrer med overstenting av intestinal- og nyrearterier og åpen anleggelse av bypass til disse. Dette er også langvarige inngrep med høy morbiditet og mortalitet, og det er så langt ingen dokumentasjon på at det er bedre enn mer konvensjonell åpen kirurgi.

Aorta abdominalis

I praksis menes med dette infrarenale aorta. Suprarenale abdominale aortaaneurismer (Crawford type 4) opereres med thorakolaparotomi, mens infrarenale aneurismer (AAA eller trippelA) opereres via laparotomi, med anastomose nedenfor nyrearteriene. Den første åpne operasjon ble gjort i 1952, og den første endovaskulære behandling i 1991. Endovaskulær behandling var i starten preget av implantatsvikt, men metoden er mye forbedret o g det foreligger nå randomiserte studier med pasienter som var egnet anatomisk og medisinsk for begge metoder. 30 dagers mortalitet er lavere ved endovaskulær behandling (1,7 %) enn ved åpen kirurgi (4,7 %). Forskjell i overlevelse vedvarer fram til 4 år, men både behovet for reintervensjoner og samlede kostnader er høyere ved endovaskulær behandling (2). Det er ingen forskjell i livskvalitet mellom gruppene. De klassiske kriterier for anatomisk egnethet for stentgraft er infrarenal hals med >15mm lengde og <60∞ angulering, samt bekkenarterier uten aneurismer, med tilstrekkelig kaliber for innføring av introducer og uten for mye kalk og slynget forløp. Disse kriteriene modifiseres av den teknologiske utvikling, for eksempel behandling ved kort aneurismehals med stenter med fenestrering eller utsparinger for nyre- og intestinalarterier (fig. 8).

Figur 8 - A og B: Stentgraft med utsparing for a. mesenterica superior og hull for nyrearterier, til bruk ved svært kort infrarenal aneurismehals

Andelen av aneurismer som bedømmes egnet for endovaskulær behandling varierer. Hos oss er andelen knapt 20 %, andre rapporterer 70-80 %. Henvisningspraksis kan ha betydning, for eksempel henvises pasienter med juxtarenale aneurismer som ikke er egnet for endovaskulær behandling til oss for åpen kirurgi. Fremdeles er holdbarhet av stentgraft ikke dokumentert ut over 4 år og behovet for reintervensjoner er fortsatt relativt høyt. Hos oss er også mortalitet ved åpen kirurgi lavere (< 2 %) enn i de randomiserte studier. Yngre pasienter med lav operasjonsrisiko anbefales derfor åpen kirurgi. En randomisert studie sammenlignet konservativ medisinsk behandling og stentgraft hos pasienter som var inoperable for åpen kirurgi (3). Overraskende viste denne ingen forskjell i mortalitet. Disse pasientene dør altså av sin komorbiditet, vesentlig hjertesykdom, og ikke av sine aneurismer, og de har ingen nytte av aneurismebehandling, selv med en mini-invasiv metode som stentgraft. Det er dokumentert at screening gir betydelig redusert dødelighet totalt sett ved AAA (4). Det startes nå screening-program i statlig regi både i USA og Storbritannia. Programmene er rettet mot menn over 65 år, som kalles inn til ultralyd en gang. Dersom aorta er normal er flere undersøkelser unødvendig, og dersom den er dilatert tilbys man kontroller. Operasjonsindikasjon bedømt ut fra diameter er 50-55mm. Det foregår også studier for å bedømme om stentgraft-behandling av mindre aneurismer kan forebygge ruptur og dødelighet av AAA.

Kommentar

Behandling av aortasykdom er en økende og ressurskrevende del av vår virksomhet. Pasientene har ofte andre sykdommer i tillegg, og mange har utbredt aortasykdom i flere nivåer, og flere inngrep kan være aktuelle. Både degenerative aneurismer og disseksjon er progredierende lidelser, og trenger kontinuerlig oppfølging. Behandlingen må individualiseres både med hensyn til komorbiditeter, ”timing” og rekkefølge av inngrep, og valg av metode, hvor både åpen kirurgi, endovaskulær behandling og hybride prosedyrer benyttes.

Referanser:

1. Leurs LJ et al. Endovascular treatment of thoracic aortic diseases: combined experience from the EUROSTAR and United Kingdom Thoracic Endograft registries. J Vasc Surg 2004; 40: 670-9.

2. EVAR Trial participants. Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1): randomised controlled trial. Lancet 2005; 365: 2179-86.

3. EVAR Trial participants. Endovascular aneurysm repair and outcome in patients unfit for open repair of abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 2): randomised controlled trial. Lancet. 2005; 365: 2187-92.

4. Fleming C et al. Screening for abdominal aortic aneurysm: a best-evidence systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2005; 142: 203-11