Kirurgi i Malawi

(Kirurgen 2/11)

Rapport fra et sykehus uten norsk byråkrati

Skrevet av Vera Halvorsen, uxvbha@ous-hf.no, Ortopedisk avdeling, OUS-Ullevål
8. august 2011

Om Malawi
Malawi er et meget fruktbart og vakkert land som grenser til Zambia og Mosambik. Befolkningen på ca. 16 millioner lever for det meste av jordbruk og det eksporteres tobakk og te. Halvparten av befolkningen er under 16 år og forventet levealder er 52 år. Over 80 prosent er kristne, 10-15 prosent er muslimer. Barnedødeligheten er 81:1000.
Alle barn har tilbud om niårig skolegang. Tolv prosent av befolkningen er offisielt HIV-smittet, mens en regner at over 30 prosent av pasientene er det. Selv om Malawi er blant verdens aller fattigste land, er de på 34. plass mht. økonomisk vekst.

Mange kollegaer har de siste årene reist til fjerne strøk for å gjøre en humanitær innsats, noen sikkert av ren eventyrlyst, men de fleste sannsynligvis fordi en genuint ønsker å bidra der nøden er størst. Tør jeg gjette at noen også har vært sjeleglad for å unnslippe norsk helsebyråkrati for noen uker og måneder?

Ikke alle er klar over at flere sykehus i Norge har egne bistandsprogram. Universitetssykehusene i Oslo, Bergen og Tromsø har internasjonale kontor som har opprettet prosjekter i flere land. De tre sykehusene samarbeider om prosjekter ved Kamuzu Central Hospital (KCH) i Malawi hvor det både er behov for bløtdelskirurger, ortopeder og jordmødre. Haukeland har bidratt med de fleste kirurgene og hatt de lengste oppholdene ved KCH fra 2008. Jeg var utsendt ortoped fra Ullevål i to måneder ved årsskiftet. Det er innen det ortopediske fagfeltet behovet for assistanse for tiden er størst.

I Malawi, "In the warm heart of Africa", som turistbrosjyrene sier, er helseutfordringene enorme. Ikke bare er forekomsten av infeksjonssykdommer som malaria og HIV høy, traumerisikoen er også mangedoblet i forhold til i Norge. Noen kirurgiske krefttilstander som øsofaguskreft og ventrikkelkreft har også mye høyere forekomst enn hjemme. Siden Malawi bare har en håndfull spesialister i kirurgi, og utdannelsen for en stor del fullføres i utlandet, er behovet for ekstern kirurgihjelp svært stor. Den kirurgiske innsatsen som etterspørres er selvsagt å operere flest mulig pasienter på best mulig måte, men undervisning av landets egne kandidater er like viktig.

KCH, som ligger i Lilongwe, hovedstaden i Malawi, har ca tusen senger og et opptaksområde på 5 millioner mennesker. KCH er ett av to store sykehus i landet. Det andre ligger i Blantyre i sør hvor de også har tilknyttet noen få privatpraktiserende kirurger, bl.a. to ortopeder, hvorav den eneste ryggkirurgen i landet. Det finnes også et par titalls overfylte lokale sykehus med meget begrensede ressurser. Bløtdelskirurgene ved KCH drar etter tur på en ukentlig visitt til lokale sykehus hvor man opererer og har poliklinikk. Det finnes flere misjonssykehus som også tar inn private pasienter og som for eksempel behandler barn gratis mens de tar betalt av voksne pasienter.

KCH har seks erfarne spesialister i ortopedi og en ortoped på deltid. Alle kirurgene, unntatt avdelingsoverlegen og ortopeden, er frivillige på FN-kontrakter. Avdelingsoverlegen, dr Muyco, er en meget sprek filippinsk mann i 80-årene som er Harvard-utdannet. Han har blitt på sin post i nærmere tredve år, og, som du kan gjette, har han hatt én-delt vakt i over halvparten av tjenestetiden. De andre kirurgene og ortopeden er også fra land utenfor Malawi (Russland, Kina, Tyskland, Italia, USA, Cuba) og sammen med anestesilegene utgjør de et meget fargerikt fellesskap. University of North Carolina har siden midten av 90-tallet hatt et tredvetalls leger og forskere ved KCH. De fleste er knyttet til HIV/AIDS-forskning, men noen kirurger deltar også på deltid som verdifulle klinikere. Målet er selvsagt at det internasjonale bidraget skal bli overflødig og at unge, malawiske kandidater skal overta det kirurgiske ansvaret.

Kirurgisk avdeling inkludert ortopeden har åtte LIS. Antallet forventes å øke i år. LIS går ukentlig vakt sammen med turnuskandidat og en såkalt clinical officer som har treårig medisinsk utdanning og noen ganger omfattende klinisk praksis som gjør at de kan være dyktige operatører. På lokalsykehusene har clinical officers ofte den største kliniske arbeidsmengden og stort ansvar. College of Surgeons of East, Central and Southern Africa har godkjent KCH som utdanningsinstitusjon i kirurgi for to av de fem årene spesiali-seringen varer. Ikke minst derfor er det viktig å opprettholde en kontinuerlig tilstedeværelse av eksterne spesialister som kan forestå den teoretiske og praktiske undervisningen. Den praktiske undervisningen foregår daglig på operasjonsstuen i tillegg til på visittene og på poliklinikkene. Den teoretiske undervisningen består av en dobbelttime tre ettermiddager i uken, altså mer enn den gjennomsnittlige undervisningsmengden LIS i Norge har.

I fattige land dør man av ortopediske lidelser. En åpen fraktur kan for eksempel føre til sepsis og rask død, men som oftest kan det bli en mer langvarig og pinefull sykehistorie med alvorlig funksjonshemming og små muligheter til å kunne skaffe seg det daglige brød. De "kirurgiske kreftformene" som øsofagus- og ventrikkelkreft har dårligere prognose enn hjemme bl.a. fordi tilleggsbehandling med cytostatika og stråleterapi ikke er tilgjengelig. Cytostatika er tilgjengelig bare for noen ytterst få hematologiske kreftformer. Kirurgisk sikker reseksjon er ofte heller ikke mulig pga. avanserte stadier ved diagnostisering. Dessuten er patologitjenestene meget begrensede og undersøkelsene kan ta månedsvis. Tumorkirurgi blir i de aller fleste tilfellene ren palliativ kirurgi.

De kliniske arbeidsoppgavene ved KCH er overveldende. Postene er overfylte, operasjonsprogrammene er sprengt. Noen ganger, men ikke ofte, er det vannmangel som gjør at driften er redusert. Andre ganger kan mangel på rent dekketøy og/eller frakker, gjøre hverdagen vanskelig og enkelte dager kan driften være redusert pga. mangel på. operasjonssykepleiere, men stort sett driftes fire operasjonsstuer på dagtid fem dager i uken. Postene er mer enn fulle. De er normert til 40 senger, mens det ofte er en beleggsprosent på 180! I tillegg til pasientrommene innendørs, er overbygde verandaer tatt i bruk. Det er faktisk en god idé med tanke på stanken fra gamle, åpne frakturer, svære, nekrotiske bløtdelstumores, leggsår og liggesår.

Sykepleiertjenesten er meget begrenset både på post og på operasjonsstuen. På post er det vanligvis to sykepleiere på vakt på 70 pasienter og en kan ikke forvente å få hjelp ved for eksempel sårstell. Tolv operasjonssykepleiere drifter operasjonsstuene dag og natt. Selv om en kunne bli oppgitt over hvor langsomme og tilsynelatende uinteresserte operasjonssykepleierne virket, ble det selvsagt mer utholdelig når en tok i betraktning antallet timer de var på jobb.

Hvis en ønsker seg mengdetrening i tillegg til å bli satt på prøve med de vanskeligste kirurgiske tilfellene en kan tenke seg, er KCH stedet! Å prioritere de mest trengende, opplevde jeg som en formidabel oppgave. At vi skrev ukentlige operasjonsprogram over øyeblikkelig hjelp, sier sitt. Vi kunne anse det som en god uke hvis vi fikk gjennom 70-80 % av pasientene. For ikke mange år siden bestod det ortopediske tilbudet i Malawi av gips, strekkbehandling eller amputasjoner. Etter samarbeidsprosjektet startet, gikk amputasjonsandelen ned fra 25% av operasjonene i 2006 til 11% i 2009 og antallet ortopediske opersjoner fordoblet seg i 2009 i forhold til i 2007. Nå kan man tilby interne så vel som eksterne osteofiksasjoner, og prinsippene for debridement er modernisert. Ikke minst har innføring av margnagling av femurfrakturer hos voksne representert en stort fremskritt. Nå kan disse pasienten reise hjem etter et par uker mens de tidligere lå tre-fire måneder i strekk med de komplikasjonene dette kunne medføre.

Det ortopediske utstyret ved KCH er for en stor del donert av forretningsmannen Trond Mohn fra Bergen. Både instrumenter og implantater var tilfredsstillende i motsentning til røntgenservicen på sykehuset. Heldigvis var det gjennomlysningsmulighet på operasjonsstuen. Laboratorietjenestene var utilstrekkelige, særlig med tanke på pasientenes store premorbiditet og komorbiditet. Dårlig ernæring og infeksjonssykdommer gjorde at pasientene selv med små traumer presenterte seg med hemoglobinverdier på 5-tallet. En kunne ikke stole på at det var blodtransfusjoner tilgjengelig mer enn et par dager i uken. Det var ikke sjelden en måtte velge mellom f.eks. å gi blod til en treåring med kjempeabscess på nates med Hb 3, en mann med femurfraktur med Hb 5 og en tiåring med bløtdelstumor med Hb 4.

Rammene rundt tjenesten ved KCH er meget vel tilrettelagt med fin bolig og tjenestebil og forsikringer betalt. Lønnen på kr 30 000 per måned er dessverre for dårlig for nordmenn med gjennomsnittlige boliglån, men ikke få kirurger har tatt ut fridager eller overlegepermisjon i tjenestetiden. Et opphold ved KCH gir læring og minner for livet selv om afrikansk lynne (hvis det finnes noe slikt!) der og da kan sette en på store prøvelser. Tjenesten er krevende, ikke minst fordi nøden er stor og pasienttilgangen overveldende. Som ortoped er en også ganske ensom om undervisning og beslutninger, mens bløtdelskirurgene har flere å kaste ball med. Bløtdelskirurgene må til gjengjeld oftere operere om natten. På to måneder utførte jeg ikke en eneste operasjon om natten og bare enkeltstående operasjoner i helgene. Det er m.a.o. anledning til å reise på en og annen helgetur under oppholdet. Safariturer kan spesielt anbefales siden turistpågangen i Malawi er mindre enn f.eks. i Kenya og Sør-Afrika slik at en kan oppnå genuin villmarkfølelse slik nordmenn ønsker seg. Kriminaliteten er dessuten lav, og det samme er prisnivået. Klimaet er også behagelig til Afrika å være. Jeg kan egentlig ikke komme på én god grunn til at en norsk ortoped, eller bløtdelskirurg ikke skulle ønske seg tjenestetid ved KCH i Malawi!

Undertegnede kan kontaktes for informasjon om prosjektet uxvbha@ous-hf.no. Seksjonsoverlege Sven Young ved Haukeland koordinerer ortopeditjenesten: sven.young@helse-bergen.no