Senter for sykelig overvekt i Helse Sør-Øst

(Kirurgen 1/09)

Siden starten i 2004 har Senter for sykelig overvekt i Helse Sør-Øst (SSO) utviklet seg til en profilert del av Sykehuset i Vestfolds behandlingstilbud. Dette er et resultat av målrettet satsing fra fagfolk og sykehusets ledelse i nært samarbeid med regionens helseadministrasjon. Prosessen kan også sees som en tilpassing av sykehusets funksjon i forhold til hovedstadsprosessen.

Skrevet av Rune Sandbu, Senter for sykelig overvekt, Sykehuset i Vestfold
5. august 2009

Da man i gamle Helse Sør valgte å satse på et senter for sykelig overvekt ved Sykehuset i Vestfold (SIV), gjorde man det ut fra to klare forutsetninger. Det skulle være et felles prosjekt for medisinsk og kirurgisk avdeling, altså et tverrfaglig team. Og satsingen skulle være målrettet og kraftfull: vi ville bli gode. Kvalitetskravene som stilles internasjonalt til kompetansesenter for behandling av sykelig overvekt inkluderer både volum og kvalitet og kompleksitet. Det innebar også at vi måtte bli store. Dette passet godt inn i den generelle medisinske omstruktureringen innen regionen. Behandlingen av sykelig overvektige er en oppgave som vårt sykehus er godt rustet til å dekke. Det har vitalisert sykehuset og gitt oss et felles prosjekt som mange avdelinger ved sykehuset tar del i.

1 Flere ganger i uken er det møte i tverrfaglig gruppe

Tverrfaglig team

Tverrfaglig team er grunntanken for senterets arbeid. Sykelig overvekt er en gjennomgripende lidelse med tallrike tilleggssykdommer (diabetes, søvnapnø, hjerte- og karsykdom, polycystisk ovariesyndrom, infertilitet, artrose, kreft, depresjon). Samarbeid mellom ulike fagfolk er nødvendig både i utredning, behandling og oppfølging. Den mest synlige delen av virksomheten er kirurgi. Pasienter og massemedia er mest opptatt av kirurgi. Men for oss er det kirurgiske inngrepet en enkelthendelse i et langt behandlingsforløp. Vi tror det er en fordel for vårt senter at vi har en forskningsorientert medisiner som leder. Dr.med. Jøran Hjelmesæth har erfaring som klinikksjef på medisin og er spesialist i nefrologi. Det gir en sterk forankring i brede fagmiljø utenfor kirurgisk avdeling. I SSO samarbeider indremedisiner, arbeidsmedisiner, diabetessykepleier, pediater, forskningsbioingeniør, fysioterapeut og kliniske ernæringsfysiologer. Hele det medisinske teamet har ukentlige møter med kirurgisk team der også anestesilege deltar.

Vi er et senter for sykelig overvekt. Perspektivet omfatter langt mer enn kirurgisk behandling. Det illustreres tydelig i en gjennomgang av de første 500 pasientene som ble henvist til senteret. Ca 50 % av pasienten valgte annen behandling enn kirurgi.

Fig.1: Tall fra SiV’s komplikasjonsregister 2008 for gastrisk bypass operasjoner.

Operasjonsskole

Alle pasientene utredes av indremedisiner som ved behov henviser til operasjon. Ventetiden fra henvisning til operasjon er mottatt til inngrepet er gjennomført varierer fra ca 6 måneder til drøyt ett år avhengig av medisinsk prioritering. I ventetiden oppfordres pasienten til å praktisere livstilstiltak som også er en del av tilpasningen til livet etter operasjonen.

En undervisningsdag kalt ”Operasjonsskolen” er en del av den obligatoriske forberedelsen. Her deltar hele det tverrfaglige teamet. Operasjonsskolen gjør at pasientene er godt forberedt når de kommer til operasjon. Det hjelper også at pasientene behandles i grupper og blir kjent med hverandre på forhånd og kan støtte hverandre.

2 Stipendiat Gunn Signe Jakobsen tar prøver til studien av farmakokinetiske endringer etter fedmeoperasjon. Wenche Johannesen har gått ned fra 156 til 69 kilo. Før operasjoenen brukte hun insulin, CPAP-maske og fire forskjellige inhalasjonsmedisiner på grunn av søvnapnø og astma og to medikamenter mot hypertensjon. Nå er alt seponert.

Bariatrisk kirurgi er laparoskopisk kirurgi

I løpet av fire og et halvt år har vi utført 650 bariatriske operasjoner. I 2009 planlegger vi å gjøre 250 inngrep. Alle inngrep utføres primært laparoskopisk. Det er sjelden nødvendig med konvertering til åpen kirurgi. For primære bariatriske prosedyrer er konverteringsfrekvensen under 0,5 % og for revisjonsoperasjoner under 10 %. Selv om senterets mest erfarne kirurg har bakgrunn fra åpen bariatrisk kirurgi, opplever vi sjelden at konvertering til åpen operasjon, gjør operasjonen enklere. De typiske fordelene ved laparoskopisk teknikk er innlysende hos ekstremt overvektige pasienter og ved bariatrisk kirurgi. I og med den voluminøse buken kreves store snitt ved åpen teknikk og likevel er ofte eksponeringen av operasjonsfeltet svært mangelfull. Et stort bukveggsnitt med blottlegging av subcutant vev medfører stor risiko for infeksjon og arrbrokk. Ved laparoskopisk teknikk får man ypperlig tilgang til målorganet uten unødvendig traumatisering. Rask mobilisering postoperativt, lite smerter og ubetydelig stigning i CRP demonstrerer fordelene ved laparoskopi hos denne pasientgruppen. Erfaring fra nesten 600 laparoskopiske gastrisk bypassoperasjoner viser at teknikken er sikker. Komplikasjonsfrekvensen er lav og alvorlige komplikasjoner har knapt forekommet (fig. 1). Den vanligste komplikasjonen er blødning, enten fra stapelrad eller fra troakarinnstikk. De fleste blødninger kan behandles konservativt. To lekkasjer fra den gastrojejunale anastomosen er registrert. Fram til nå har vi ikke hatt noen mortalitet. Gjennomsnittlig liggetid er 3,3 døgn og den lengste liggetiden i 2008 var 8 døgn. Mange av pasientene har flere timers reisevei hjem og blir derfor ofte en eller to dager lenger på sykehuset enn medisinsk nødvendig.

Selv om gastrisk bypass (fig. 2) er den mest brukte operasjonsmetoden (90 %), gjør vi også duodunal omkopling (DS) og ”sleeve” gastrektomi (vertikal gastrektomi). Drøyt 5 % av inngrepene er revisjoner etter tidligere overvektsinngrep, oftest etter tidligere båndoperasjoner. Revisjonsoperasjoner er teknisk utfordrende og mer ressurskrevende.

Fig 2

Håndtering av komplikasjoner

Normalpasienten er ganske upåvirket dagen etter operasjonen. Han eller hun er mobilisert og kan drikke uten ubehag. De fleste oppholder seg på avdelingens dagligstue. Vanlige overvåkningsparametre som puls, temperatur, oksygensaturasjon, diurese og blodtrykk er innenfor normalområdet. CRP er sjeldent vesentlig forhøyet. Ofte er den under 30. Pasienten er lite smertepåvirket og krever ikke sterke analgetika. Alt personell er opplært i å reagere på avvik fra normalforløpet. Operatøren varsles raskt. Hvis man ikke finner en sannsynlig og naturlig forklaring på at pasienten ikke er bra, vurderes akutt relaparoskopi. Verken radiologiske undersøkelser, blodprøver eller klinikk kan med sikkerhet utelukke muligheten for alvorlig komplikasjon. Derfor er terskelen for diagnostisk laparoskopi lav. Dette har medført 6 negative laparoskopier i løpet av hele perioden. Men gevinsten har vært at man i flere tilfeller har kunnet behandle alvorlige komplikasjoner og liggetiden har bare blitt forlenget med et par dager. For eksempel ble begge pasientene med anastomoselekkasje reskopert første postoperative dag og lekkasjen oversydd med godt resultat.

Fra starten i 2004 gjorde to erfarne laparoskopister alle inngrepene sammen. Etter hvert ble flere kirurger involvert. Nå har vi fire likeverdige operatører og det er alltid to som deltar ved hver operasjon. Operasjonsmetoden er standardisert og lik for alle operatørene. Håndtering av komplikasjoner og reoperasjoner har også blitt utført av det samme teamet kirurger.

Behandlingskjede og arbeidsfellesskap

I utlandet og i Norge har man private spesialklinikker for bariatrisk kirurgi. Denne type kirurgi egner seg godt for super-spesialisering. Resultatene fra flere private klinikker er imponerende. Men vilkårene for hvordan driften kan organiseres er vesentlig forskjellig mellom offentlig og privat helsevesen. (Behandlingsansvar for hele pasientgruppen, ansvar for utdanning, akutt kirurgi og lønnsvilkår.) Likevel er det stimulerende å forsøke å oppnå høy effektivitet også ved offentlige sykehus. Da vi begynte var det rutine at man bare kunne gjennomføre to store gastrointestinale inngrep per sal og dag. Gradvis har vi lykkes å øke produktiviteten. Nå gjennomføres fire standard inngrep innenfor ordinær arbeidstid. Dette er mulig takket være standardisering av inngrepet og perfeksjonering i alle ledd. Men den viktigste suksess faktoren er medarbeidernes motivasjon og arbeidsglede. Vi opplever det paradoksale at vi produserer mer, men vi har også mer moro i løpet av arbeidsdagen. Vi er et team som er stolte av hva vi gjør.

Preoperativt treningsopphold for høyrisikopasienter

Etter hvert har vi fått stor erfaring og komplikasjonsfrekvensen er ytterst lav. Dette har bidradd til at vi har flyttet grensene for hvilke pasienter vi tilbyr operasjon. Pasienter der vi bedømmer at en vellykket fedmeoperasjon vil medføre sterkt forbedret livskvalitet og gunstig påvirkning av tilleggsykdommer, kan tilbys operasjon selv om allmentilstanden er nedsatt. Med optimal medisinsk behandling av sukkersyke, søvnapnø og hjertesvikt forbedres tilstanden før operasjon. For å øke kondisjonen gir vi spesielt utsatte pasienter et preoperativt treningsopphold på 4 til 6 uker ved Telemark Rehabiliteringssenter. Dette har vi meget god erfaring med. Pasientene går kraftig ned i vekt, ofte 15-20 kg, og forbedrer kondisjonen vesentlig. Dette tror vi bidrar til et komplikasjonsfritt forløp.

3 Arbeidslaget er stolte av innsatsen!

Pasienter med avansert nyresvikt

Ved sykehuset har vi en aktiv nyreseksjon med dialyseavdeling. Enkelte pasienter med kronisk nyresvikt er også sykelig overvektige. KMI over 30 har fram til nå vært praktisert som kontraindikasjon for nyretransplantasjon. Vi har operert enkelte slike pasienter med laparoskopisk bypass for å oppnå god vektnedgang og gjøre det mulig med transplantasjon. Dette gjøres i nært samarbeid med nyreseksjonen på medisinsk klinikk.

Bariatrisk kirurgi ved sykelig overvekt hos ungdom

Kirurgisk behandling er en effektiv behandlingsform ved sykelig fedme hos voksne. Kirurgisk behandling hos ungdom er foreløpig ikke innført som standard behandlingstilbud internasjonalt, men etableres i økende grad i land som England, USA , Østerrike, Israel og Sverige. De gode erfaringene hos voksne, samt økende forekomst av sykelig fedme hos ungdom, bidrar til en mer positiv holdning til å operere yngre pasienter. Det er derfor ønskelig å kunne tilby kirurgisk behandling til ungdom (13-18 år) med sykelig fedme også i Norge.

På bakgrunn av usikkerhet omkring langtidskonsekvenser av fedmekirurgi hos ungdom, anbefales det internasjonalt at behandlingen kun tilbys som en del av et nøye strukturert oppfølgingsprogram, med nøyaktig definerte inklusjonskriterier og metoder for behandling og oppfølging. I tillegg forutsettes det at behandlingen foregår ved senter med tverrfaglige pediatriske team og bred laparoskopisk erfaring.

SSO har regionalt ansvar for helhetlig behandling av sykelig fedme hos voksne, barn og unge, og er organisert med felles fag- og forskningsenhet. SSO - seksjon for barn og unge ledes av barnelege Martin Handeland. Han har ledet Helsedirektoratets arbeidsgruppe for utarbeidelse av nasjonale faglige retningslinjer for forebygging, diagnostikk og behandling av overvekt og fedme hos barn og ungdom på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet.

SSO har i samarbeid med Barnesenteret, Ullevål Universitetssykehus søkt Regional etisk komité og fått godkjent en studie om bariatrisk kirurgi hos ungdom.

Biobank og ”pasientregister”

Alle pasienter som har møtt til konsultasjon i SSO de siste 3 årene har undertegnet en erklæring på at de samtykker i at kliniske opplysninger lagres i en database og at blod lagres i en biobank. Vi har til nå samlet inn opplysninger og blod fra ca 1400 pasienter. Denne biobanken danner grunnlag for flere tverrsnittstudier. SSO vil i 2009 knytte seg til et felles nordisk register for bariatrisk kirurgi (SOREG ).

Forskning

Forskning er høyt prioritert i SSO og foregår i samarbeid med Universitetet i Oslo, Rikshospitalet, Ullevål Universitetssykehus, Aker Universitetssykehus, Spesialsykehuset for Rehabilitering og Evjeklinikken. Åtte stipendiater er tilknyttet SSO og Jøran Hjelmesæth er hovedveileder.

Følgende forskningsprosjekt pågår:

1) The Effect of Lifestyle Intervention Vs Gastric Bypass on Various Comorbidities in Morbidly Obese Subjects (MOBIL-study) http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00273104

2) Investigations on the Influence of Bariatric Surgery on the Metabolism and Absorption of Atorvastatin http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00331565

3)The Female Health Dietary Intervention Study (FEMIN) http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00779571 Behandling av PCOS (polycystisk ovariesyndrom) ved sykelig overvekt – En randomisert kontrollert prospektiv kostintervensjonsstudie.

4) Prevention of Coronary Heart Disease in Morbidly Obese Patients (SphCor) http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00626964

5) Lifestyle Intervention in Morbidly Obese Patients http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00464984 Prospektiv 4-års studie som sammenligner effekten av dagbasert livsstilsbehandling på Spesialsykehuset for rehabilitering (SSR) med oppfølging i almennpraksis.

6) Long Term Follow up After 1 Year Initial Lifestyle Intervention http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00477399 Randomisert prospektiv 4-års studie som evaluerer effekten av et kognitivt basert livsstilsbehandlingsopplegg på Evjeklinikken. Modellen søker å understøtte pasientens mulighet for å gjøre en reell atferdsendring.

7) Long-Limb or Distal Gastric Bypass for Superobesity - Randomized Study http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00821197 VARG -studien. En randomisert blindet studie som skal sammenlikne effekten av to kirurgiske metoder (samarbeidsprosjekt med Aker Universitetssykehus).

8) 4XL-Study – Obesity Surgery in Adolescence En studie som sammenligner fedmekirurgi og konservativ behandling hos ungdom med sykelig fedme (i samarbeid med Barnesenteret, Ullevål Universitetssykehus).