Pancreaskirurgien i utvikling Inntrykk fra 7. Congress of the European Chapter of the International Hepatico-Pancreatico-Biliary Association i Verona, 6 - 9. juni, 2007

(Kirurgen 3/07)

Kongressen omhandlet de fleste HPB-aspekter, dekket gjennom parallell-sesjoner i 2-3 saler gjennom hele dagen, stort sett ved innlegg av kjente aktører, og også slik at kontroversielle spørsmål ble belyst ved såkalte face to face-sesjoner, der kjente aktører argumenterte for sine syn i korte innlegg, etterfulgt av diskusjon.

Skrevet av Erik Trondsen, Gastrokirurgisk avdeling, Ullevål Universitetssykehus
5. august 2009

Dirk Gouma holdt en ”presidental lecture” over stenting eller kirurgi innen HPB, der konklusjonene var at preoperativ stenting av gallegang før pankreasreseksjon statistisk er forbundet med økt morbiditet og kun bør benyttes i selekterte tilfeller. Palliative prosedyrer ved inoperable pancreassvulster bør foregå endoskopisk, mens ved kronisk pankreatitt bør kirurgiske metoder velges fremfor endoskopiske (kfr N Eng J Med 2007;356:676-84 inkludert medfølgende editoral s727-9, og kommentarer i samme tidsskrift s2101-04). Unntak er pancreas-steiner, der ESWL er beste metode.

Pankreatitt

Den gamle Atlantaklassifiseringen (1993) gjelder fortsatt, men det finnes tanker om revisjon. Tidlig prediksjon av alvorlig type pankreatitt (20-25%) for å kunne forebygge komplikasjoner understrekes. Klinikk, morfologi (CT eller MR som regnes som likeverdige) og biokjemi benyttes. Blant alvorlige finnes en undergruppe med svært aggressivt forløp, som får tidlig organsvikt (ila 72 timer) og ev abdominalt kompartment syndrom, med mortalitet ca 50%. Gamle og overvektige er spesielt utsatt. Hos disse kritisk syke er hyperglykemi og insulinresistens vanlig, og behandling med insulin er den faktor som betyr mer enn noe annet for å redusere mortaliteten, ble det hevdet. Scoringsystemer benyttes, der Marshall og SOFA fremheves som de beste. For å oppdage infisering av nekroser anses finnålsaspirasjon best, med sensitivitet og spesifisitet på 90-100%. Det finnes mange biokjemiske parametre både for prediksjon av grad av pankreatitt og for indikasjon på infisering av nekroser, men fortsatt er CRP og procalcitonin de som fremheves, med procalsitonin som bedre enn CRP (very good vs good). Fortsatt letes det imidlertid etter enda bedre markører for tydeliggjøring av pasientens immunrespons og respons på infeksjon. Viktig i infeksjonsprofylaksen er å opprettholde tarmintegritet, og enteral ernæring har vist seg i mange materialer å redusere septiske komplikasjoner. Det refereres en metaanalyse som viser signifikant mindre infektiøse komplikasjoner, mindre behov for kirurgi og kortere sykehusopphold ved bruk av enteral vs parenteral ernæring. Det finnes imidlertid andre studier som ikke viser disse effektene og et studium fra Sverige har motsatt resultat. Man har videre prøvd immunforsterkende enteral ernæring med glutamin uten at det har gitt tilleggseffekt. Probiotics har vist effekt eksperimentelt, likeledes synbiotics (for å hindre overvekst av patogene tarmbakterier, mulig med også positiv effekt i forhold til translokasjon (kfr Olàh A. Hepatogastroenterology 2007;54(74):590-4).

Infiserte nekroser kan behandles mini-invasivt ved retroperitoneal tilgang, enten via spesialskop med arbeidskanal eller via snitt med instrument ved siden av skopet. I Nederland drives et multisenterstudium ved flere universitetssykehus som i pilotserien antyder lavere mortalitet enn ved åpen nekrosektomi. Prinsippielt skal man operere så sent som mulig, gjerne bruke dren først, og blir pasienten med det bedre, er ikke kirurgi nødvendig. 30% av pasientene vil trenge ytterligere inngrep enten de gjøres miniinvasivt eller ved åpen operasjon. Benyttes miniinvasiv teknikk, er retroperitoneal rute oftest tilstrekkelig, 20% vil trenge tilgang laparoskopisk, men retroperitoneal tilgang angis enklest. I 80% av tilfellene utføres dette fra venstre side. Antibiotika ved alvorlig pankreatitt ble diskutert i en ”for og mot”-sesjon. Professor Bassi, Verona, argumenterte sterkt for, ut fra foreliggende studier som også er metaanalysert, clindamycin, imepenem, metronidazol ble fremhevet med god penetrans. Antibiotika reduserer ikke behov for kirurgi, men utsetter tidspunktet. Professor Imrie fra Glasgow var sterk opponent, trakk fram Isenmann-studiet, samt et nytt fra USA (Dellinger EP Ann Surg 2007;245 (May):674-83) som begge viser at profylaktisk antibiotika ikke har effekt, og anbefaler bruk av enteral ernæring så sant mulig og antibiotika etter resistens ved klinisk infeksjon (Jeg vil imidlertid henlede oppmerksomheten til en editorial av Büchler i siste Scand J Gastroenterol, som, idet han kommenterer en artikkel fra Haukeland, konkluderer med at man ikke sikkert vet, og man får gjøre som man synes).

Pankreasskader

Jake Krige fra Cape Town holdt et fint innlegg om dette. Pankreasskader er sjeldne, 4% av abdominalskader, men gir 20% mortalitet og 40% morbiditet. Initial vurdering er vanskelig, og forsinket diagnose og behandling, samt undervurdering av skaden er et problem. 90% av pasientene har assosierte skader (i et materiale på 2355 pasienter: 26% lever, 25% tarm, 24% duodenum, 25% vaskulære strukturer, 19% ventrikkel, 12% milt, 10% nyre, 3% gallegang). Skuddskader gir høyest risiko for komplikasjoner og død, hhv 46 og 20% (hans eget materiale). En rekke behandlingsopsjoner foreligger ut fra litteraturen fra enkel drenasje, pancreatorafi, distal pancreatektomi, utvidet distal pancreatektomi med pancreatojejunostomi, duodenal divertikulering, pyloruseksklusjon og pancreatoduodenektomi, altså mange komplekse prosedyrer, og en forenkling er ønskelig. De fleste dødsfallene skyldes de assosierte skadene, blødning er årsak til 72% av tidlige dødsfall, sene dødsfall skyldes MOF og sepsis.

Det er fire aktuelle senarier:

1. Ved stump skade og stabil pasient: Er det en isolert pankreasskade?

2. Ved laparotomi for traume: Er pancreas skadet?

3. Finnes skade: Hva er beste strategi for behandling?

4. Ved komplikasjoner av oversett skade: Hva er optimal behandling?

Ad 1: Høy grad av mistanke om pancreasskade. FAST UL/CT gir screening, deretter dedikert CT (fraktur, peripancreatisk væske, reaksjon i peripancreatisk fettvev), MRCP og ev ERCP for gangskadediagnostikk. CT har en sensitivitet på 80% for skade av parenchym, for gangskade bare 43%. Ad 2: Sentralt retroperitonealt hematom, retroperitoneal krepitasjon, ødem i pancreas, væske i bursa omentalis, fettvevsnekrose, retroperitoneal galleimbibering, hematom i pancreas. Pankreasskaden er ofte mer omfattende enn det inspeksjonen gir inntrykk av. Det er vesentlig å se hele pancreas, via bursa og ved full kokkerisering. Peroperativt kan gjøres kolangiografi via en butterfly nål i gallegang, for å vurdere intrapankreatisk gallegang, ampulla Vateri og ev pancreasgang ved kontrastrefluks. Er duodenum åpen kan det gjøres duktogtafi via papillen. Duodenotomi for å gjøre dette øker imidlertid morbiditet. Ev ERCP intraoperativt kan også gjøres hvis logistisk mulig. Avgjørende spørsmål for kirurgisk håndtering er: Er pankreasgangen skadet? Er ampulleområdet inntakt? Er duodenum devitalisert? Ad 3: Ved skade i caputområdet: Er caput devitalisert: Whipple, hvis ikke legg dren. Ved skade i corpus/cauda: Hvis sannsynlig gangskade: Reseser, hvis ikke: Dren. Eksempler: Dersom bare laterale vegg av duodenum er skadet repareres det med en Roux-Y duodenostomi, er duodenum devitalisert eller ampullen eller caput ødelagt - gjør Whipple. Whipple er nødvendig i 1-2% av pankreasskader og i 3-4% av kombinerte duodenal- og pancreasskader. Litteraturen referer 285 slike pasienter med mortalitet på 31%, dels pga assosierte skader, blodtap, koagulopati, acidose, hypotermi, og tekniske forhold som slank gallegang, ødematøs pancreasstump, ødematøs jejunumende. Ved behov for pankreatoduodenektomi kan pylorusbevarende teknikk benyttes, pankreatogastrostomi kan være fordelaktig ved ødematøs jejunumende. Initial damage control og senere rekonstruksjon er et alternativ.

Mindre skader, laserasjoner, kuttskade, skuddskade som affisrer bare øvre eller nedre kant med liten mistanke om gangskade kan behandles med dren. Ved større tilsvarende affeksjon og synlig eller sannsynlig gangskade gjøres distal pancreatektomi. Penetrerende skade i caput – uten duodenalskade, devitalisering eller ampullær skade – behandles med dren. Hans konklusjoner var at operative prosedyrer kan begrenses til enkel drenasje, enkel eller utvidet distal pancreatektomi eller pancreatoduodenektomi (det siste er meget sjelden nødvendig), andre komplekse prosedyrer er ikke nødvendig.

Whipple vs pylorusbevarende pancreatoduodenektomi (PPPD )

PPPD ble innført av Traverso i 1978, og man mente å vise bedre vektøkning, mindre dumping, færre peptiske sår, mindre refluks, mens andre forfattere som har brukt metoden ikke finner mange av disse fordelene, Warshaw rapporterer for eksempel mer forsinket ventrikkeltømning (delayed gastric empting (DGE)). Fortsatt diskuteres hva som er best. Det kan sannsynligvis ikke fremføres tilstrekkelig velbegrunnet belegg for å velge det ene framfor det andre. DGE (defineres som behov for sonde i mer enn ti dager eller det å ikke kunne spise fast føde etter 14 dager) er et hovedproblem også ved PPPD; man regner at ca 10% får det. En grunn er at den duodenale feed back påvirkningen av ventrikkel er borte (motilin-tap). Det er i et materiale vist at samtidig pyleromyotomi reduserer DGE til 2,2%. Noen argumenterer for en vertikal stilt pylorus/antrum. Den viktigste årsaken hevdes likevel å være lokale infektiøse eller reaktive komplikasjoner i galle/pankreasanastomoseområdene. En vertikalstilt distale del av ventrikkelen vil kanskje nettopp derfor være fordelaktig ved at avstand til de øvrige anastomosene oppnås. Det er gjort et studie (RCT) der pasienten fikk erytromycin 200 mg x 4 fra dag 3, der DGE fantes hos 19% vs 30% ved placebo.

Total pancreatektomi (TPE)?

Hvilke indikasjoner finnes for total pankreatektomi (Markus Büchler, Heidelberg). Historisk gjorde Billroth den første TPE i 1884. På 50-tallet ble det gjort for å unngå pancreatojejunostomi og av onkologiske grunner. Men prosedyren ga både høy morbiditet og mortalitet ved siden av en vanskelig regulerbar diabetes mellitus (DM). Metoden ble forlatt av de fleste på 80-tallet, og brukes fortsatt sjelden tross bedre insulin og bedre enzympreparater i kombinasjon med ppi som gir god eksokrin erstatning. QoL-studier viser faktisk like resultater mellom TPE og begrensede reseksjoner (Whipple/PPPD). Hva er nåværende indikasjon for TPE?

- Sykdommer som affiserer hele pancreas: ”Big duct IPMN” (noe man ser i økende forekomst nå, uten at årsak til det er kjent)

- Når det er utrygt å lage anastomose (fettfull pancreas (oftest hos eldre))

- Kronisk pankreatitt – i svært selekterte tilfeller

- Ved multiorgansvikt etter pancreasreseksjon

- Ved visse nevroendokrine tumores

- Familiær pancreascanser, sjeldne i seg selv, men disse kan opptre multifokalt.

Denne disposisjonen gir 50x økt sjanse for å få ca, det er tidlig debut, og man kan tenke seg profylaktisk operasjon Egentlig finnes ikke noen entydig indikasjon for TPE som rutineinngrep og TPE gjøres bare i svært selekterte tilfeller. Ved visse tilfeller av full anastomosesvikt/ kollaps i pancreatoenterostomien (ikke-kontrollert lekkasje) kan TPE være livreddende. Dette åpenbarer seg vanligvis etter 2 dager. I et Nederlandsk studie fantes 0% mortalitet ved ”salvage TPE” mot 38% ved drenasjeoperasjoner. (Alternativ i slike tilfeller er pancreasgangokklusjon med neopren). I Heidelberg har de av 2008 pankreasreseksjoner gjort 172 TPE.

Pankreaanastomoseproblemer

Pankreasanastomoser ble diskutert. Vanligst er pankreatojejunostami, sydd i to lag, slik at man etter å ha anlagt suturene i pancreasgangen (6 stykker) syr bakre lag, så gang-ucosasuturene og så fremre lag mellom pancreas og tarmveggen. Avbrutte suturer ble benyttet. Tarmen ble åpnet i hele lengden av pancreas-bredden, ikke bare svarende til pankreasgangen. Stent i gangen ble ikke anbefalt. Alternativt kan man anlegge pancreatogastrostomi, med likeverdige resultater mht lekkasje og morbiditet. Dr Peng fra Japan viste deres teknikk med invaginering av pankreas-resten inn i jejunum, der proksimale 3 cm av mucosa var denudert. En relativt stram sutur ble lagt rundt det hele. Deres lekkasjerate var < 0,5%.

Retro- eller antecolisk forløp av tarmbenet ble diskutert, ansett opsjonelt, men det er mulig mer DGE ved retrocolisk rute; et studie viser dette klart, andre viser ikke forskjell. Skal den legges retrocolisk, anbefales at den går gjennom mesocolon til venstre for a colica media. Det ble ellers fremholdt at anastomosemetode var av mindre betydning (inne visse grenser selvsagt), men at det var viktig å lære en metode og kunne den godt. Det finnes ikke en endelig vedtatt definisjon på fistel, men man arbeider med å lage en slik. En norm som ble nevnt var amylaseinnhold > 3 ganger plasmaverdi på dag 3, en annen > 50 ml amylaseinneholdende drensvæske på dag 10, en ytterligere en >200 ml med amylase 5 ganger serumverdi etter 5 dager. Somatostatinanaloger synes å gi en liten nytteeffekt brukt som profylakse.

Drenasje etter pankreasreseksjoner

Dette var en for og mot sesjon, der Büchler snakket for, noe han gjorde som en akademisk øvelse, sa han, idet han prinsipielt ikke syntes noe om dren, og han sa da heller ikke noe jeg fikk med til fordel for dren. De fleste bruker dren for å oppdage komplikasjoner. ”When in doubt- drain”, sa Taft i 1887, og slik tenker vi enda. Det refereres to materialer, Conlon fra 2001 der man ikke fant noen fordeler med dren, tvert i mot – dren ga mer abdominale kolleksjoner og det var samme komplikasjonsfrekvens og liggetid i gruppene med og uten dren. Kawai 2006 sammenlignet drensfjerning 4. og 8. dag, og fant høyere infeksjonsforekomst i siste gruppe. Hans egen praksis er å bruke såkalte Easy flow drain som han fjerner 1-3 dag. Men for å lære noe om dette kreves RCT, det er i dag ikke grunnlag for å forby dren, det eneste man sannsynligvis sikkert vet, er at dren utover 4 dager er skadelig. Kevin Conlon snakket mot dren, og refererte til sitt eget studie fra 2001, der dren viste seg å gjøre mer skade enn nytte. Under diskusjonen er disse to enige, dren er sannsynligvis skadelig og bør bare brukes hvis man ikke er fornøyd med anastomosen eller pancreas er påfallende bløt. Ny RCT pågår.

Fast-track i HPB -kirurgien

Generelt er det vist at dette gir kortere liggetid, reduserer komplikasjoner, gir raskere normalisering av tarmfunksjon, gir mindre stress og smerte. Mini-invasive teknikker, effektiv smertebehandling, væskerestriksjon, tidlig enteral ernæring, tidlig mobilisering, ingen tarmtømning på forhånd viser alle gunstig effekt. Ved pancreaskirurgi er faste 2 timer tilstrekkelig, det er gunstig effekt av peroral glukose preoperativ. 1. dag gis bare 1000 ml iv, 2. dag fjernes dren, 3. dag kateter, fra 5. dag normal kost.

Det var også mange sesjoner om leverkirurgi, taransplantasjon, laparoskopisk leverkirurgi, og om nevroendokrine tumores i pancreas. To patologer holdt innlegg om patologens håndtering av pancreaspreparater, betydningen av konsensus med kirurgene, staging i forhold til lymfeknutemetastaser, men først og fremst R-status som prognosticum.