Laparoskopisk ventralhernie kirurgi

(Kirurgen 2/07)

I Norge har inntil nå 3 sykehus fremlagt sine resultater med laparoskopisk ventralhernie kirurgi på NKF’s høstmøter. Resultatene er ikke avvikende fra internasjonale rapporter. Metoden brukes på mange norske sykehus med laparoskopisk kompetanse. En norsk prospektiv multisenterstudie har begynt rekruttering av pasienter for å undersøke fiksasjonsmetoder og raphi ved laparoskopisk operasjon for ventralhernie og er interessert i samarbeid med flere sentre.

Skrevet av Jan Lambrecht, Kirurgisk klinikk, Montebello, Rikshospitalet, Radiumshospitalet
5. august 2009

Å operere intraperitonealt med laparoskopisk ventralhernie reparasjon (LVHR) medfører risiko for organskader som perforasjoner, fisteldannelse og adheranser som kan unngås ved åpen kirurgi med on-lay eller sub-lay nett. Det stilles også større krav til implantert nett ved intraperitoneal plassering. Nettet må ha kvaliteter som forhindrer adheransedannelse men samtidig gi god innvekst i bukveggen. Slike nett er mer kostbare enn vanlige polypropylene- eller polyesterbaserte nett som oftest anvendes ved åpen kirurgi der man oppnår bløtvevsdekke under implantatet. I tillegg er utstyr og materialer ved laparoskopisk kirurgi mer kostbare.

Mange fordeler

Laparoskopiske metoder øker likevel i popularitet blant pasienter og kirurger. Publikasjoner angir samme operasjonstid, mindre smerte, kortere liggetid, færre infeksjoner samt kortere sykefravær [1-6] og medfører at den laparoskopiske prosedyre er billigere eller på samme kostnadsnivå [3-4, 7]. Økonomiske analyser er ikke gjennomført i Norge. En metaanalyse av alle serier > 100 pasienter [1] viser residivrate på 4-5 % som er på linje eller bedre end de åpne ”gullstandarder” Stoppa-Rives’ eller on-lay metoder. Ved primære hernier er metoden estetisk overlegen. Metoden er velegnet til operasjon av ventralhernier og incisjonelle hernier på også eldre pasienter [8] uansett plassering [9] og nesten uansett størrelse [10-13]. Relative kontraindikasjoner mot metodikken er brokk med samtidig behov for bukveggsplastikk, samt total adherent abdomen og ”loss of domain”. Metoden er i likhet med øvrige laparoskopiske inngrep fordelaktig ved adipositas [10, 14-16].

Hernie i gammelt stomitomt

Flere utfordringer

Det vanskeligste element ved laparoskopisk operasjon er disseksjon av adheranser. Med god laparoskopisk trening er risiko for tarmskade og konverteringsrate meget lav – også i serier der det kun inngår arrbrokk. Selv om tarmskade oppstår under disseksjon er det trygt å reparere skaden med laparoskopisk raphi og fortsette det planlagte inngrepet. Det viktigste er at eventuelle skader oppdages peroperativt. Frekvensen av tarmskader er ca. 2% [1]. Den meget lave rapporterte mortalitet har vært forårsaket av oversette tarmskader [17]. Viktige parametere for residivprofylakse er god kontakt mellom bukvegg og implantat, dvs. med tilstrekkelig overlapping på ”frisk” bukvegg samt fravær av interponert fettvev. Fem cm overlegg fra alle brokkanter/svakheter tilrådes i litteraturen, men større brokk krever større overlapping som følge av skrumpning av protese/proteseindusert arrvev. Fiksasjonsmetoder i bruk er transfasciell suturfiksasjon, kombinert sutur og stifting eller kun stifting av nett. Fiksasjonsmaterialer i bruk er både absorberbare og blivende suturer eller stifter. Velger man et nett med gode egenskaper for innvekst synes det kun nødvendig med midlertidig fiksasjon, men det finnes ikke klinisk dokumentasjon på resorberbar fiksasjon.

Seromdannelse er ofte omtalt som en komplikasjon ved ventralhernie kirurgi med frekvens på ca. 7%. Seromer oppstått etter laparoskopisk kirurgi er nesten alltid selvbegrensende og utgjør kun et lite klinisk problem, selv om man ved teknikken normalt ikke resekterer brokksekken. Seromer bør ikke punkteres de første 3 måneder, med mindre huden over er truet. Punksjon medfører risiko for infeksjon og kun meget få seromer resorberes ikke spontant. Noen bruker raphi av defekten samt innsnøring av brokksekken og det rapporteres om mindre seromdannelse ved anvendelse av denne teknikk ved laparoskopisk operasjon [18] samtidig med bedre kosmese og abdominal muskelfunksjon [18, 19].

Lite infeksjoner

Rapportering av infeksjon ved laparoskopisk kirurgi begrenser seg nesten kun til sporadiske cellulitter rundt trocarincisjoner og rapportert frekvens av nettinfeksjon er <1%. Når nettinfeksjon oppstår er det som regel mulig å behandle konservativt med antibiotika. ePTFE holdige nett, som er hydrofobe og ikke tillater innleiring av bindevev i samme grad som polypropylene- eller polyesternett, kan være vanskeligere å behandle konservativt ved infeksjonstilstand. Disse nettyper minsker effektivt adheranser, men rene ePTFE nett innkapsles i stedet for innleires i bukveggen og kan være avhengig av varig fiksasjon. Polypropylene nett er monofile nett som teoretisk skulle ha best overlevelsessjanse ved infeksjon, men multifiber nett av polyester, som gir best innvekst, har ikke vist seg vanskeligere å behandle konservativt eller mer utsatt for infeksjon. Kombinerte nett med resorberbar material, spesielt kollagen- eller hyaluronat-holdige, mot tarm og polyester eller polypropylene mot bukvegg har vist meget gode antiadheranse egenskaper [20, 21] med bedre innvekst i bukveggen og større elastisitet, som synes å være en parameter av betydning for residiv og bukveggsfunksjon [22]. Det utvikles også nye antiadheranse materialer, herunder silikonliknende som i eksperimentelle studier ikke har vist tilstrekkelige anti-adheranse egenskaper. Biologiske nett har de beste anti-adheranse egenskaper, men dårligst innvekst. ePTFE og biologiske nett skrumper mest [23]. Komposittnett med ePTFE skrumper ujevnt, men denne nettype synes sammen med rene ePTFE nett aktuelt å være best egnet ved intraperitoneal reparasjon av parastomale hernier. Håndterbarhet av nett ved operasjon er også av betydning for kirurgens preferanse. Det perfekte nett er ennå ikke fremstilt.

Særlig fordelaktig

Den laparoskopiske metode er spesielt fordelaktig i de ekstreme posisjoner mot xiphoid, costae og symfyse, der disseksjon og fiksasjon av nett med tilstrekkelig overlapping er lettere å utføre enn ved åpen tilgang. I proksimale posisjoner kan nett fikseres mot diaphragma med vanlige laparoskopiske suturer eller intercostale transfascielle suturer. Ved symfysenære brokk anbefales preperitoneal disseksjon og tackfiksasjon mot Coopers ligamenter. Arrbrokk består ofte av multiple defekter og svakheter og det må overveies å dekke hele cikatrisen – og ikke kun defekten(e) - med protese ved operasjon for incisjonelt hernie (bilde 1). LVHR er ikke egnet til dagkirurgi. Fiksasjon og inflammasjon medfører en anselig peritoneal reaksjon og pasienter har generelt høyt smertenivå rett etter operasjon. Gjennomsnittlig postoperativ liggetid er imidlertid kun 2-3 dager. Det er normalt å kjenne noe smerte inn i mellom i en måneds tid og vedvarende smerte rapporteres med samme eller lavere frekvens som ved åpen nettplastikk, hos 1-5% av pasientene. Transfascielle suturer er rapportert som årsak til smerter og fjerning av disse suturer har gitt smertelindring. Approksimasjon av brokkantene er rapportert å minske postoperativ smerte, seromdannelse og protrusjon av nettet i brokksekken samt gi bedre funksjonalitet av bukveggen og kosmetisk resultat [18, 23].

Operasjonsteknikker

Åpen tilgang i flanken eller etablering av pneumoperitoneum til 10mm Hg blindt med nål under venstre costalbue kan anvendes etter kirurgens preferanse. Sistnevnte tilgang er sikker og rask og penetrasjon av peritoneum føles lett. Små hernier kan opereres fra en side gjennom en 10mm og to 5mm trocarer, men det kreves ofte tilgang fra motsatte side ved store hernier, slik at en trocar for optikk og en for tackerinstrument flyttes kontralateralt under fiksasjonsprosessen. Adheranseløsning kan også være nødvendig fra kontralateral side. Ved kun suturfiksasjon er det mulig med kun ipsilaterale trocarer også ved store hernier. Alt for lateral plassering av trocars gjør imidlertid manøvrering vanskelig og også av den grunn kan det være fordelaktig med bilateral tilgang slik at de primære trocarinnstikk dekkes av protese ved kontralateral fiksasjon. Det gis staphylokokkprofylakse med 1. generasjons cephalosporin. Ved eventuell fullveggsskade av tarm gis behandling med evt. metronidazol og 2. generasjons cephalosporin, alternativt ampicillin. Ved colotomi må det anbefales ikke å anlegge protese. Eventuelt kan anvendes biologiske nett, men dette bør reserveres til særlige tilfeller med infiserte brokk. En bedre strategi er å gjøre colorafi åpent eller laparoskopisk samt planlegge ny seanse med innlegging av protese noen måneder senere. Ved tynntarmsskade eller ventrikkelskade kan disse repareres laparoskopisk og prosedyren kan gjennomføres med plassering av intraperitoneal protese. Risiko for hulorgan skade ved disseksjon kan minskes ved nontermisk disseksjon med saks i nærheten av disse organer. Eventuelle blødninger etter skarp disseksjon kan diatermikoaguleres kontrollert etter hvert som de oppstår. Nedhenting av ligg. falciforme, umbilicale samt intra- og preperitonealt fett gjøres best med diatermisaks etter adheranseløsning.

Konverteringsraten er <2% og skyldes oftest vanskelig disseksjon ved irreponibelt brokk eller total adherent abdomen. Det er beskrevet midlertidig konvertering med fridisseksjon og reposisjon av brokkinnholdet og fullføring av inngrepet laparoskopisk - og midlertidig konvertering kan anvendes hvis ikke oversikt eller ferdigheter tillater intracorporal sutur av skadet tarm (bilde 2). Fremre bukvegg skal fridissekeres, brokket reponeres og fett under aponeurosen – også preperitonealt fett og ligamentum falciforme – skal fjernes i området for nettplassering. Nettstørrelse bestemmes etter disseksjon når det er fullt overblikk over defekten(e) og det velges et nett som overlapper defekten(e) med 5 cm i alle retninger. Man kan velge å approksimere brokkantene og brokksekken kan tas med i disse suturer og på denne måte reduseres. Nettet introduseres sammenrullet gjennom trocar – eller hvis man anvender tykke nett - gjennom dilatert trocarincisjon beskyttet av steril plastpose. Nettet styres best via påmonterte styresuturer ca. 3 cm fra kanten i nord og sør – ved store nett (20x30cm og over) er det fordelaktig med styresuturer i alle verdenshjørner. Nettet kan således enkelt plasseres nøyaktig etter uthenting av styresuturer med suturpasser og fikseres med tacker med avstand ca. 1,5 cm i to rader (Double Crown). Ved suturfiksasjon påmonteres suturene før introduksjon av nett med 4cm mellomrom og hentes ut på oppmerkede plasser med suturpasser og knytes løst mot eksternusfascien. En kombinasjon med hjørnesuturer og tackers kan også anvendes. Ved hernier mot symfysen insideres peritoneum og disseksjon bak os pubis til ligamenti Cooperi utføres for tack-fiksasjon mot disse. Ved hernier mot brystbenet eller costalbuen fikseres nettet mot diaphragma med intra-corporale eller inter-costale suturer. Kompressjon kan legges over operasjonsområdet for å hindre seromdannelse.

Laparaskopisk for hernie i arr etter leverreseksjon

Trening må til

Innlæringskurven for laparoskopisk ventralhernie beskrives ofte som steil. I oppstarten anbefales mengdetrening på pasienter med primære umbilicale hernier, hvor man unngår disseksjon og innlærer teknikker med håndtering og fiksasjon av mindre nett. Man kan så gradvis gå over til større hernier, incisionelle herneier og hernier i ekstreme posisjoner. Erfaringsmessig er metoden lettlært hvis man allerede har god laparoskopisk trening - og foretrekkes av mange kirurger med avansert laparoskopisk kompetanse.

Referencer:

1. L R Rudmik, C Schieman, E Dixon et al, Laparoscopic incisional hernia repair: a review of the literature, Hernia (2006) 10: 110–119

2. D Lomanto, S G Iyer, A Shabbir et al, Laparoscopic versus open ventral hernia mesh repair: a prospective study, Surg Endosc (2006) 20: 1030–1035

3. D Earle, N Seymour, E Fellinger et al, Laparoscopic versus open incisional hernia repair, A single-institution analysis of hospital resource utilization for 884 consecutive cases, Surg Endosc (2006) 20: 71–75

4. G Beldi, R Ipaktchi, M Wagner, Laparoscopic ventral hernia repair is safe and cost effective, Surgical Endoscopy Published online: 7 December 2005

5. P Topart, L Ferrand, F Vandenbroucke et al, Laparoscopic ventral hernia repair with the Goretex Dualmesh: long-term results and review of the literature, Hernia (2005) 9: 348–352

6. P P Goodney, C M Birkmeyer, J D Birkmeyer, Short-term Outcomes of Laparoscopic and Open Ventral Hernia Repair, Arch Surg (2002) 137: 1161-1165

7. M D Holzman, C M Purut, K Reintgenet al, Laparoscopic ventral and incisional hernioplasty, Surg Endosc (1997) 11: 32–35

8. D J Tessier, J M Swain, K L Harold, Safety of laparoscopic ventral hernia repair in older adults, Hernia (2006) 10: 53–57

9. R McKay, D Haupt, Laparoscopic Repair of Low Abdominal Wall Hernias by Tack Fixation to the Cooper Ligament, Surg Laparosc Endosc Percutan Tech (2006), 16:86-90

10. B Kirshtein, L Lantsberg, E Avinoach et al, Laparoscopic repair of large incisional hernias, Surg Endosc (2002) 16: 1717–1719

11. S Olmi, A Scaini, G C Cesana et al, Laparoscopic versus open incisional hernia repair - An open randomized controlled study, Surg Endosc (2007) 21: 555–559

12. R Gonzalez., R D Rehnke, A Ramaswamy et al, Components Separation Technique and Laparoscopic Approach: A Review of Two Evolving Strategies for Ventral Hernia Repair, Am Surg July 2005

13. S Olmi,L. Erba, S Magnone et al, Prospective clinical study of laparoscopic treatment of incisional and ventral hernia using a composite mesh: indications, complications and results, Hernia (2006) 10: 243–247

14. W S Cobb, K W Kercher B D Matthews et al, Laparoscopic ventral hernia repair: a single center experience, Hernia (2006) 10: 236–242

15. Y W Novitsky, W S Cobb, K W Kercher et al, Laparoscopic Ventral Hernia Repair in Obese Patients: A New Standard of Care, Arch Surg. 2006;141:57-61

16. G Birgisson, A E Park, M J Mastrangelo et al, Obesity and laparoscopic repair of ventral hernias, Surg Endosc (2001) 15: 1419–1422

17. J M Perrone, N J Soper, J C Eagon et al, Perioperative outcomes and complications of laparoscopic ventral hernia repair, Surgery (2005) 138: 708-16

18. E Chelala, M Thoma, B Tatete et al, The suturing concept for laparoscopic mesh fixation in ventral and incisional hernia repair: Mid-term analysis of 400 cases, Surg Endosc (2006) Epub ahead of print

19. C Palanivelu, K V Jani, P Senthilnathan et al, Laparoscopic sutured closure with mesh reinforcement of incisional hernias, Hernis Accepted: 15 January 2007 Published online: 13 February 2007

20. J W A Burger, J A Halm, A R Wijsmuller et al, Evaluation of new prosthetic meshes for ventral hernia repair, Surg Endosc (2006) 20: 1320–1325

21. B P Jacob, N J Hogle, E Durak et al, Tissue ingrowth and bowel adhesion formation in an animal comparative study: polypropylene versus Proceed versus Parietex Composite, Surg Endosc (2007) 21: 629–633

22. D A DuBay, X Wang, B Adamson et al, Mesh incisional herniorrhaphy increases abdominal wall elastic properties: A mechanism for decreased hernia recurrences in comparison with suture repair, Surgery (2006) 140: 14-24

23. A G Harrell, Y W Novitsky, R D Peindl et al, Prospective Evaluation of Adhesion Formation and Shrinkage of Intra-Abdominal Prosthetics in a Rabbit Model, Am Surg (2006) 72:808-814