Gallestein

(Kirurgen 1/08)

Oversett gallegangsstein ved kolecystektomi kan gi smerter og alvorlige komplikasjoner som gallelekkasje og peritonitt, kolangitt og pankreatitt. Mange har tenkt mye for å unngå disse komplikasjonene. I den åpne æraen var det vanlig å gjøre peroperativ kolangiografi. Martin Hauer Jensen skaffet seg imidlertid et verdensnavn på 80-tallet da han viste at rutinekolangiografi gjorde mer skade enn nytte (1,2). Han satte opp kriterier for bruk av undersøkelsen, basert på både kliniske, pre- og peroperative parametre.

Skrevet av Erik Trondsen, Gastrokirurgisk avdeling, UUS
5. august 2009

De peroperative parametrene kunne ikke brukes laparoskopisk, men ved Sentralsykehuset i Akershus (nå AHUS), ble de preoperative kriteriene brukt alene for seleksjon til preoperativ ERCP. Dette medførte imidlertid et meget stort antall negative ERCP, innbefattet medfølgende risiko og ressursbruk.

Diskriminasjonsanalyse

På bakgrunn av retrospektive data fra 599 pasienter innlagt med gallesteinsproblematikk, laget vi en diskriminansanalyse for å predikere gallegangsstein. Denne plukket ut kombinasjonen av alder, bilirubin, ALAT og GT som de sterkeste parametre. Det ble deretter laget en funksjon som beregnet risiko: y= -7,58525 + 0,06617 x alder + 0,0260967 x bilirubin + 0,00832 x ALAT + 0,0088144 x GT [3]. Positiv verdi tilsa ERCP og negativ verdi det motsatte. Funksjonen ble validert prospektivt på 192 pasienter av samme kategori. Vi fant at for kolecystektomipasienter ville bare 5,8 % få en negativ ERCP, og formelen var falsk negativ bare hos 2 pasienter [4]. På nitti-tallet var det mange artikler om tilsvarende seleksjonsalgoritmer, som uttrykk for problemets aktualitet Med MRCP ble problemet atskillig mindre. Undersøkelsen er rask (ca 5 minutter), er helt ufarlig, men med ca 5 % risiko for falsk negativt resultat. Alle som planlegges for kolecystektomi, skal likevel ikke til preoperativ MRCP.

Retningslinjer

Hvordan dette skal takles, er litt avhengig av rutiner på de enkelte sykehus og vurdering av risiko ved gjenværende stein. Ved Ullevål Universitetssykehus er vi veldig klare på at denne risikoen bør være minimal. Våre retningslinjer er som følger: Pasienter henvist med spørsmål om kolecystektomi, tar blodprøver før konsultasjon slik at svar foreligger ved denne. Vi gjør en grundig anamnese for å avdekke symptomer og tegn på gallegangsobstruksjon. Ved tilstrekkelig mistanke om stein henvises pasienten til MRCP, ev ERCP hvis det er overbevisende tegn på stein. Hvis ikke, får pasienten avtale om operasjon og oppmøte 2 dager før kirurgi for informasjon og nye blodprøver, som vurderes i forhold til behov for evt videre preoperativ utredning. Peroperativt gjør vi rutinemessig kolangiografi og kan således fange opp gallegangsstein som ikke har gitt utslag i den preoperative utredningen. Dette dreier seg om ca 2 % av pasientene. Hvis ikke problemstillingen løses peroperativt, får pasienten utført ERCP samme eller neste dag. Vår erfaring tilsier ikke at det har oppstått komplikasjoner i denne korte ventetiden.

Tilstrekkelig mistanke er et flytende begrep. I noen tilfeller synes det imidlertid klart; pasienten er ikterisk, ultralyd viser galleblærestein, evt også dilatert gallegang. ERCP direkte vil da være en naturlig følge av dette. I andre tilfeller har pasienten hatt smerter og vært ikterisk eller det er målt forhøyede leverprøver, men ved vår kontakt med pasienten er både blodprøver og symptomer normalisert. Dette passer med avgått stein og jeg ville anbefalt direkte operasjon uten utredning. Grunnet en ganske liten risiko for flotterende stein, kan kolangiografi benyttes som en ekstra sikkerhet. Hvis man ikke har kolangiografi som rutine, ville jeg bestilt MRCP om episoden lå bare noen dager tilbake, men utelatt dersom det var mer enn en måned siden.

Bilde 1. ERCP-undersøkelse som etter ballongokklusjon og kontrastinnsprøytning viser multiple konkrementer i distale choledochus

Diognastiske utfordringer

Den diagnostiske utfordringen er pasienter med transaminaser i nivå 50- 80, GT 50 – 100, kanskje bilirubin mellom 25 og 30, eller lett forhøyet ALP. Generelt kan nok den ovenstående formel brukes som en rettesnor for MRCP-indikasjon, men rimeligvis med noe lavere terskel enn det var for ERCP, spesielt hvis man ikke har rutine med peroperatv kolangiografi. Det er imidlertid i slike tilfeller også nyttig å se utviklingen i blodprøvene. Dersom disse stiger, styrker dette utredningsindikasjon, motsatt dersom de synker.

Det er rimelig å minne om at alder var en sterk faktor i diskriminansanalysen, noe som tyder på at det bør være lavere terskel hos eldre med moderate utfall i blodprøveverdier. Disse har ofte større steiner som kan flottere heller enn å avgå, mens spesielt yngre kvinner typisk har små steiner som lett avgår. Dersom slike pasienter opereres uten utredning og uten kolangiografi, er det fornuftig å ta dem til umiddelbar kontroll ved nye smerter, eller kontrollere blodprøver en eller flere ganger postoperativt. Noen pasienter har isolerte bilirubinutfall. Dette er ikke tegn på gallegangsstein, men heller uttrykk for en infeksjon eller metabolske tilstander. Gallegangsobstruksjon kan knapt tenkes uten stigning i andre prøver, hos unge som regel mest i transaminaser, hos eldre oftere mest i GT/ALP. Når prøveverdier faller ved steinavgang, vil bilirubin reduseres og normaliseres først, dernest ASAT og så resten av prøvene.

Kolangiografi

Ved Ullevål gjør vi altså rutinemessig kolangiografi, og det kan virke overdrevent i forhold til utredningslogistikken vår. Det har imidlertid flere hensikter. Vi er et utdannelsessykehus, og flertallet av operasjonene gjøres av leger under utdanning. Det er vår klare mening at skal man operere pasienter med kolecystektomi, skal man også uten problem kunne gjøre en kolangiografi. Jo flere man har gjort, jo tryggere blir man. Vår oppfatning er at dette ikke medfører noen økt risiko for pasienten, tar ca 5 minutter og er billig. Det krever imidlertid god teknikk. Vi bruker en knepunksjonsnål og et ureterkateter gjennom denne, samt kontrast og C-bue-gjennomlysning og dokumentasjon på papirutskrift. Når Hauer-Jensen fant økt risiko, var dette vesentlig infektiøse komplikasjoner, som kunne ha sammenheng med forlenget operasjonstid (mer enn 20 minutter). Ukomplisert prosedyre forutsetter imidlertid at innstikket for undersøkelsen ikke skal gi risiko verken for blødning eller tarmskade og at cystikuskanylleringen skjer meget nennsomt uten risiko for lesjon.

Finner man stein, kan disse i ca halvparten av tilfellene lett skyves ned gjennom papillen med kolangiografikateteret, eventuelt etter at Buskopan eller glukagon er gitt iv. Hvis ikke legges pasienten inn til ERCP i løpet av nærmeste døgn. Reststeiner er blitt veldig sjelden med disse rutinene. Vår rutine synes å fungere greit. Den medfører at pasienten får et døgn ekstra på sykehuset, forutsatt at det ikke tilstøter komplikasjoner, verken i form av gallelekkasje eller postpapillotomipankreatitt. Men det kan selvsagt diskuteres om dette er beste behandling, og vil i det videre vise hva litteraturen sier om dette. Valgene styres av hva man tror er beste behandling, mest tids- og kostnadsbesparende og av tilgjengelig ekspertise. Det er også ulike vurderinger av risiko ved EPT på kort og lang sikt.

Behandlingsmuligheter

De alternativene som er vanligst er 1. Vår prosedyre med utredning preoperativt, selektiv preoperativ ERCP ved sterke steinkriterier, peroperativ kolangiografi, og postoperativ ERCP i de tilfeller vi ikke ved enkle metoder kan sanere gallegangssteinene peroperativt 2. Komplett laparoskopisk behandling, med rutinemessig kolangiografi og steinsanering enten ved transcystisk ekstraksjon eller laparoskopisk koledocholithotomi 3. Rutine kolangiografi og ERCP med EPT peroperativt når stein påvises 4. Konvertering til åpen operasjon med koledocholithotomi

Uten å gå i detalj om metodene, vil jeg bare peke på at laparoskopisk gallegangsekstraksjon kan foregå via ductus cysticus ved å dilatere ductus cysticus med 8 millimeter ballong over guidewire, og uthenting av steiner ved hjelp av kurv, fortrinnsvis via et koledochoskop. Denne metoden er egnet ved steiner som ligger nedenfor konfluens, da man oftest ikke kommer opp i hepaticus via denne ruten, steinene er små og er av begrenset antall. Et alternativ kan være koledochotomi på ca en cm lengde og uthenting med kurver, skylling eller forsiktig eksprimering, også med koledochoskopisk kontroll, og avslutning med eller uten T-dren, men med ekstern drenasje.

Mange anbefaler dette grunnet argumenter som at man unngår papillotomi og at det er kostnadseffektivt ved at pasienten blir ferdigbehandlet i en seanse. Aktuelle materialer i denne sammenheng refereres. Dag Arvidsson [5] opererte 39 pasienter, 82 % vellykket resultat og 10 % morbiditet. Operasjonstid var tre timer ved transcystisk tilgang og tre og en halv time ved koledocholithotomi. En etterundersøkelse av et større materiale fra samme senter ved Anne Waage [6] med 175 pasienter, viste andel med vellykket resultat var 93 %. Imidlertid var operasjonstidene enda lenger (hhv 201 og 232 minutter), og bare en pasient hadde reststein og ingen hadde tegn til striktur.

I 1994 skrev Berci [7] om et multisenterstudie startet i 1991 i regi av SAGES (Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons) med 226 pasienter fra 19 sentra. De fant 5 % konvertering ved transcystisk metode og 19 % ved koledocholithotomi og 2 pasienter med gallegangsskade. Videre var det 5,7 % morbiditet, 1 dødsfall og 2,6 % retinerte steiner. Operasjonstid varierte fra 1-8 timer, der 74 % var innen 3 timer. Cushieri [8] skrev i 1999 om en EAES studie fra 1994-1997, med 150 pasienter i hver gruppe randomisert til komplett laparoskopisk løsning versus preoperativ ERCP og så kolecystektomi. De fant ingen forskjell i andel vellykket behandlede eller morbiditet, men signifikant kortere liggetid for laparoskopisk behandlede (6 mot 9 dager).

Andre serier eller betraktninger man kan lese er: Rhodes [9] i Lancet 1998, en randomisert undersøkelse, Thompson i 2002 [10] med 96 % vellykket behandlede og reduksjon i komplikasjonsrater når de sluttet å bruke T-dren. Uhrbach gav i 2001 en kostnadsanalyse som prefererer komplett behandling. Paganini angir i 2007 transcystisk komplett behandling som kostnadseffektiv og trygg, med operasjonstid kun på 112 minutter, 3,1 % reststeiner og lite morbiditet. Interesserte kan også lese Poulose (13,14) for kostnadsbetraktninger. Man har altså vist en kostnadseffektivitet ved denne metoden, men denne synes ofte relatert til forsinkelse i avsluttende endoskopisk behandling, noe som er lite relevant for situasjonen ved vårt sykehus. Videre fremheves skepsis til papillotomi spesielt hos unge pasienter, noe som slett ikke er irrelevant.

Bergmann [15] presenterte i 1996 en etterundersøkelse av 100 pasienter behandlet med endoskopisk papillotomi (EPT), med komplett steinsanering, kolecystektomi innen 2 mndr, alder under 60 år og med observasjonstid median 15 år (3-18 år). Blant de 94 pasienter de fikk tak i opplysninger om, var alder ved EPT gjennomsnittlig 51 år (23-60 år), 15 % av pasientene fikk tidligkomplikasjoner, hvorav en pasient døde av perforasjon, 24 % (22 pasienter) hadde senkomplikasjoner i form av symptomer på residiv av gallegangsstein. Ved endoskopi fantes dette hos 13 pasienter, hvorav 11 av dem ble behandlet endoskopisk, 1 pasient måtte opereres og en døde av kolangitt før endoskopi. I 2006 kom en metaanalyse ved Clayton [16] av 12 randomiserte studier med problemstilling endoskopi og kirurgi versus komplett kirurgisk behandling, 7 ved åpen operasjon og 5 ved laparoskopisk operasjon. Ingen forskjeller var signifikante, og man anbefaler å velge den behandling som lokale ressurser og ekspertise gir best resultat med.

Hva skjer så i praksis?

Bingener [17] gjorde i 2006 en rundspørring blant kirurger i et område i Texas. Svarandel var 33 av 207 forespurte. 45 % av kirurgene anga at de gjorde laparoskopisk koledochuseksplorasjon, og 55 % av dem utførte det ikke. Rutinemessig brukte ca ¾ av de spurte ERCP, 1/5 laparoskopi og noen få konverterte. De viktigste grunnene for valg av prosedyre var tidsforbruk og tilgang på nødvendig utstyr. En annen måte å løse dobbeltprosedyreproblemet slik at tid spares, er å gjøre peroperativ ERCP i de tilfeller en vet det er gallegangsstein på forhånd eller der man finner dem ved kolangiografi. Det er faktisk skrevet mer om denne kombinasjonen de siste årene enn komplett laparoskopisk løsning. En av ulempene med å la steinene ligge for postoperativ EPT, er at i ca 5-10 % av tilfellene lykkes man ikke med endoskopisk sanering fordi papillen ikke lar seg kanyllere. Ved en kombinert prosedyre, såkalt rendezvous-teknikk, kan kanylleringsraten økes opp mot 100 % ved at man via ductus cysticus kan sette ned guidewire gjennom papillen, trekke wiren opp i endoskopet og tre papillotom over denne. En annen fordel som anføres, er at kanyllering og papillotomi foregår maksimalt skånsomt, noe som igjen reduserer risiko for pankreatitt.

Morino [18] randomiserte 91 pasienter til preoperativ EPT og intraoperativ EPT med rendezvous-teknikk. Gruppe I var pasienter med to prosedyrer og gruppe II fikk intraoperativ ERCP. Saneringsraten var best i gruppe II, som også viste lavere morbiditet på tross av en pasient med pancreatitt, kortere liggetid og kostnadsbesparende. Pasienter i gruppe I ventet 4,3 dager på operasjon etter EPT. Rábago [19] randomiserte 64 pasienter til preoperativ ERCP og 59 til kombinert prosedyre. I sistnevnte gruppe var det imidlertid lavere andel vellykkede prosedyrer. I preoperativ ERCP-gruppe var det to mislykkede kanylleringer, og i kombinasjonsgruppen sju mislykkede: Hos tre fikk de ikke guidewire ned, hos to var kolangiografi mislykket pga anatomiske forandringer og to fikk pancreatitt i ventetid på operasjon. Metodene ble ansett like effektive, men kombinasjongruppen hadde kortere liggetid, var kostnadsbesparende og hadde lavere morbiditet.

Lella [20] randomiserte 120 pasienter og fant fordeler ved den kombinerte prosedyren ved kortere liggetid (3 mot 6 dager), mindre pankreatitt (0 mot 6 tilfeller), men nær samme prosedyre tid (70,5 mot til sammen 73,5 minutter). Det er mange veier til Rom. Jeg synes ikke litteraturen gir noen entydige indikasjoner på evidence based beste metode, men resultatene henger sammen med tilgjengelig ekspertise innen både endoskopisk og laparoskopisk behandling. Og da er det opp til hver enkelt å bli god nok for å beherske det en mener er best.

Referanser

1. Hauer-Jensen M et al. World J Surg 1986;10:996-1002.

2. Hauer-Jensen M et al. Ann Surg 1985;202:64-8.

3. T rondsen E et al. World J Surg 1995;19:852-6

4. rondsen E et al. Arch Surg 1998:133:162-6)

5. A rvidsson D et al. Eur J Surg 1998;164:369-75

6. Waage A et al. Surg Endosc 2003;17:1181-85

7. B erci G. Surg Endosc 1994; 8:1168-1175

8. Cushieri A et al. Surg Endosc 1999;13:952-957

9. R hodes M et al. Lancet 1998;351:159-61

10. T hompson MH et al. Br J Surg 2002;89:1608-12

11. Uhrbach DR et al. Surg Endosc 2001; 15:4-13

12. P aganini AM et al. Surg Endosc 2007;21:34-40

13. P oulose B Arch Surg 2007;142:43-8

14. P oulose B Surg Endosc 2006;186-90

15. B ergmann JJ et al. Gastrointest Endosc 1996;44:752-5

16. Clayton ESJ et al. Br J Surg 2006;93:1185-91

17. B ingener J. Surg Endos 2006;20:577-579

18. M orino M et al. Ann Surg 2006;244;889-96

19. R ábago LR et al. Endoscopy 2006;38:779-86

20. L ella F et al. Surg Endosc 2006;20:419-23