Utredning og operasjon av brystkreft

(Kirurgen 1/08)

Kirurgi er den primære behandlingen av brystkreft. Presis diagnostikk er en forutsetning for korrekt behandling. Utredning ved mistanke om sykdom i bryst skal være et teamarbeid i brystdiagnostiske sentra. Det er viktig med fysisk nærhet, spesielt mellom kirurg og radiolog og regelmessige samarbeidsmøter omkring den enkelte pasient vil sikre en optimal utredning.

Skrevet av Ellen Schlichting, Kirurgisk avdeling Ullevål universitetssykehus
5. august 2009

Utredning

Trippeldiagnostikk er grunnpilaren for all brystdiagnostikk. Den innebærer en klinisk undersøkelse, billeddiagnostikk og en nålbiopsi av alle klinisk og/eller mammografisk mistenkte forandringer i brystet. Billeddiagnostikken innebærer mammografi og ultralyd, men kan suppleres med MR. Trippeldiagnostikken innebærer et tverrfaglig samarbeid og sensitiviteten for å oppdage brystkreft er nær 100% dersom denne rutinen gjennomføres. Mammografi er gullstandard innen billeddiagnostikken ved spørsmål om sykelige forandringer i bryst. Mammografi baserer seg på absorbsjonsforskjeller mellom fett-, kjertel- og tumorvev. Mengden fettvev i brystet er avgjørende for å kunne påvise maligne tumores. Et kjertelrikt bryst har mindre fettvev og sannsynligheten for å påvise en kreftsvulst blir mindre. Kjerteltettheten minsker med alderen, men øker ved østrogenbehandling og kan være høyere hos kvinner som ikke har født eller hadde en sen førstegangsfødsel. Kvinner med arvelig brystkreft kan ha høyere kjerteltetthet. Det er større risiko for å utvikle brystkreft hos kvinner med høy kjerteltetthet. Det har vært diskutert om disse kvinnene bør følges opp bedre enn kvinner med mer fettrike bryst, men det avventes fortsatt videre studier på brysttetthet og risiko for brystkreft. Det er mange kvinner som lurer på hvorfor brystet må klemmes så hardt i forbindelse med billedtakingen. Grunnen er at man på den måten holder brystet i ro, det minsker sekundærstråling og friprojiserer brystets strukturer slik at bildekvaliteten og tolkningen av bildene blir lettere. Radiologene vurderer spesielt evt. lesjoner, distorsjoner (arkitektforstyrrelser), kalk og asymmetri på bildene. Det er viktig å være klar over at man ikke alltid kan stole på mammografi i den forstand at det selv ved et klinisk suspekt funn og cancer, vil bare ca. 9 av 10 påvises ved mammografi alene. Det betyr at ca. 10% av undersøkelsene kan være falsk negative og dette forekommer oftest der det er kjerteltette bryst. Bruken av mammografi inndeles gjerne i klinisk mammografi og screeningmammografi. Førstnevnte er mammografi basert på en klinisk problemstilling, mens screeningmammografi er masseundersøkelse av friske kvinner med hensikt å finne små svulster og derigjennom redusere dødeligheten av brystkreft. Alle kvinner mellom 50 og 69 år i Norge inviteres annethvert år til screeningmammografi. Dette nasjonale programmet står nå overfor en evaluering etter at det har vært gjennomført i 10 år i flere fylker. Hovedinnvendingen mot dette programmet har vært overdiagnostisering og usikkerhet knyttet til om man kan oppnå 30% reduksjon i dødelighet slik planen var ved iverksettelse av programmet.

Bilde 1. injeksjon av blåfarge perotumoralt for påvisning av vaktpostlymfeknuten

Ultralyd av bryst er et viktig supplement til mammografi og benyttes særlig der det er uavklarte mammografi- eller palpasjonsfunn, vanskelig vurderbar mammografi, forøket risiko for brystkreft og hos kvinner med proteser. Screening med ultralyd er ikke anbefalt da det er lett å overse små svulster i brystene. MR av bryst har en høy sensitivitet for å påvise brystkreft , men en begrenset spesifisitet. Metoden er også ressurskrevende og kostbar og brukes derfor hovedsaklig ved vanskelig vurderbar mammografi eller ultralyd og ved forøket risiko for brystkreft. PET har foreløpig svært liten eller ingen plass i utredning av brystkreft. Den patologisk-anatomiske utredningen baserer seg på finnålscytologi (FNAC) eller grovnålsprøver fra brystet. FNAC er en rask, enkel og kostnadseffektiv metode. Ikke-palpable lesjoner aspireres ultralydveiledet eller under stereotaktisk veiledning. Sensitivitet og spesifisitet er angitt til ca. 90% ved sentra med god ekspertise på FNAC. Tilsvarende resultat kan oppnås med grovnålsbiopsier (pistol eller vakum). Grovnålsbiopsier er dyrere, dels pga utstyret som trengs for prøvetakingen og dels fordi biopsien må undersøkes histologisk. Valg av metode baserer seg hovedsakelig på kompetansen på det enkelte sykehus.

Den kliniske undersøkelsen innebærer en inspeksjon og palpasjon av bryst og regionale lymfeknuter. Dette er en subjektiv bedømmelse, preget av skjønn og erfaring og er derved vanskelig å etterprøve. Undersøkelsen bør derfor være mest mulig standardisert og strukturert og det er viktig å dokumentere både positive og negative funn. Utredning ved mistanke om sykdom i bryst skal være et teamarbeid i brystdiagnostiske sentra. Det er viktig med fysisk nærhet, spesielt mellom kirurg og radiolog. Billedundersøkelser erstatter ikke den kliniske undersøkelsen og sistnevnte bør gjøres før det tas nålprøve av brystet. Regelmessige samarbeidsmøter omkring den enkelte pasient vil sikre en optimal utredning.

Kirurgisk behandling av bryst og armhule ved brystkreft

Kirurgi er den primære behandlingen av brystkreft. Armhulekirurgi med aksilletoilette eller vaktpostlymfeknuteoperasjon er hovedsakelig viktige diagnostiske inngrep som er av betydning for valg av adjuvant behandling og for å unngå lokale recidiv i armhulen. Eldre kolleger vil sikkert huske Halsteds radikale mastektomi som standardbehandling ved brystkreft. Dette inngrepet innebar fjerning av bryst og underliggende pectoralismuskulatur samt aksilletoilette. Flere store studier har vist at et mye mindre omfattende inngrep innebærer like god prognose som det store inngrepet som rutinemessig ble gjennomført helt til ca. 1975. Utviklingen har innen dette fagfeltet, som innen andre deler av kirurgien, medført mer minimalistiske inngrep. I Norge gjøres nå ca. 50% av alle brystinngrep som brystbevarende operasjoner og et sykehus har en andel på opp mot 85% brystbevarende inngrep. Ved sistnevnte sykehus, opereres pasienter etter en såkalt saltvannsmetode hvor man skaper et ensartet og formelt serom i den tomme kaviteten etter tumorfjernelsen. Det fylles saltvann i hulrommet etter tumorfjernelsen og tanken er at dette vil virke osmotisk og derved holder brystet utspilt når det gror og således unngår inndragninger og deformiteter mens brystet tilheler. Metoden er under utprøving og er fortsatt omdiskutert her i landet.

Bilde 2. Lokalisering av vaktpostlymfeknute med hjelp av håndholdt gammaprobe

Brystbevarende operasjon

På basis av erkjennelsen av at prognose er uavhengig av operasjonsmetode, bedre forståelse av brystkreftsykdommen (metastasering har evt. skjedd før pasienten blir operert) og økende andel små tumores (screening, selvundersøkelse, generell folkeopplysning) får nå de fleste pasienter tilbud om brystbevarende operasjon. Det er viktig at pasienten informeres grundig på forhånd om fordeler og ulemper med de ulike operasjonsmetoder ved brystkreft. For brystbevarende operasjon må hun informeres om at svulsten må merkes med merketråd på forhånd dersom den ikke er palpabel, at det kan være nødvendig med rereseksjon, evt. ablatio, dersom det ikke er frie reseksjonsrender, at det er en risiko for lokalt recidiv på 5-10% i løpet av 10 år, at hun skal ha 5-6 uker med postoperativ strålebehandling og at det kosmetiske resultat ikke alltid er godt. Det er ingen øvre aldersgrense for inngrepet, men behovet for strålebehandling i flere uker i ettertid, gjør at eldre kvinner oftere velger å fjerne brystet for å slippe etterbehandling med stråling. Ved valg av operasjonsmetode må kirurgen ta hensyn til brystets størrelse, tumors lokalisasjon og størrelse, utbredelse av forstadie til brystkreft (DCIS) og evt. multifokalitet. Det anbefales ikke brystbevarende operasjon ved tumores større enn 4 cm.

Incisjonen legges lett bueformet i de to øvre kvadranter og radiært i de to nedre. Man går gjennom subcutis og så langs Scarpas fascie langs hele ventralflaten. Deretter rett ned mot pectoralis hvor fascien tas med for å få en klar avgrensing mot thoraxveggen. På denne måten blir det bare siderendene som patologene må bedømme med tanke på antall millimeter fri rand for henholdsvis invasiv cancer og forstadie til kreft (DCIS). Preparatet merkes entydig med suturer eller klips slik at patologen kan orientere preparatet. Operasjonssåret lukkes enten bare med intracutane suturer eller evt. også med subcutane. I henhold til norsk brystkreftgruppe (nbcg.no) skal det være minst 3mm fri reseksjonsrand ved invasiv cancer og 5mm ved DCIS. Lokale recidiv kan forekomme med en risiko på 1-2% per år, vanligvis ca. 10-15% etter 10 år. Det er økt risiko for lokalt recidiv der det er korte/ufrie reseksjonsrender, multifokalitet og ung alder. Hos kvinner under ca. 35 år må man overveie ablatio i stedet for brystbevarende operasjon fordi lokale recidiv hos unge kvinner oftere er forbundet med fjernmetastaser.

Ablatio mamma eller mastectomi

Ved dette inngrepet fjernes hele brystet med areolakomplekset og alt brystvev, inkludert processus axillaris som strekker seg opp mot aksillen. Incisjonen legges vanligvis horisontalt til litt skrått opp mot aksillen i en ellipseform. Dette bidrar til at evt. rekonstruksjon senere blir enklere og mindre synlig arr ved bruk av utringede kjoler. Disseksjonen skjer videre i Scarpas fascie og kirurgen må tilse at hudlappene blir like tykke. Dorsalt fjernes pectoralisfascien, kranialt går man nesten helt opp til clavicula og kaudalt til submammærfolden. Lateralt avpasses inngrepet etter om det gjøres samtidig vaktpostlymfeknuteoperasjon eller om det skal gjøres et aksilletoilette. Det gjøres god hemostase. Såret lukkes med intracutan hudsutur og det er en fordel med Marcain i sårkantene. Noen kirurger velger å legge inn et dren i operasjonsfeltet. Det gjøres sjelden primær rekonstruksjon i Norge, hovedsakelig pga ressursmangel. Kvinner som har fjernet et bryst, får tilbud om sekundær rekonstruksjon. Dette gjøres enklest med innsetting av protese, evt. ved å lage et nytt bryst av eget vev (se innlegg fra plastikkirurg Sverre Harbo). Den psykososiale morbiditeten er etter noen år nokså lik uavhengig av om pasienten er operert med brystbevarende operasjon eller har fjernet brystet.

Armhuleoperasjoner

Operasjon i armhulen ved brystkreft har som formål å diagnostisere evt. metastasering til aksillære lymfeknuter. Dette er igjen viktig for stadieinndeling og derved behandling og prognose, men også for lokal kontroll. Det er to metoder som kan benyttes for å påvise evt. spredning til aksillen: Aksilletoilette innebærer at alle lymfeknuter med fettvevet i armhulen fjernes i nivå opp til vena aksillaris. Dette inngrepet innebærer en risiko for senere utvikling av armlymfeødem på 10-15%, 12 % for brystlymfeødem, 0,3 % for skade av nervus thoracicus longus og kan gi problem med skulderbevegeligheten senere, for eksempel ”frozen shoulder”. Dette inngrepet ble benyttet hos alle med brystkreft, uansett størrelse på svulsten, inntil ca. år 2000 i Norge. Vaktpostlymfeknuteteknikken eller ”sentinel node” er et inngrep som innebærer at man påviser den første lymfeknuten som drenerer fra brystet til aksillen eller parasternalt. Metoden ble innført i Norge i 1999 og gjøres nå ved alle sykehus som behandler brystkreft. Det gjøres aksilletoilette dersom det påvises spredning til vaktpostlymfeknuten (VL). Hos noen få pasienter utelates aksilleoperasjon. Det kan være aktuelt hos eldre kvinner hvor staging ikke endrer den adjuvante behandlingen og hvor man ønsker å unngå økt morbiditet. Det finnes ingen god preoperative metode for å påvise metastaser til aksillære lymfeknuter. Palpasjon, mammografi, ultralyd, PET og MR har relativt like resultat mht påvisning av aksillemetastaser, rundt 70%. Påvisning av metastaser parasternalt ble mulig etter at vaktpostlymfeknuteteknikken ble tatt i bruk. Imidlertid kan denne prosedyren være vanskelig og vil svært sjelden medføre endring av den adjuvante behandlingen. Påvisning og fjerning av parasternale VL gjøres derfor ikke rutinemessig i Norge.

Aksilletoilette

Aksilletoilette utføres hos alle pasienter med kjente metastaser til armhulen og hos alle som har fått neoadjuvant kjemoterapi (lokalavansert svulst større enn 5 cm i brystet). Aksillehulen tømmes for vev som kan inneholde lymfeknuter svarende til nivå I og II. Dersom det er palpable metastasesuspekte lymfeknuter i nivå II, fjernes også disse. Vanligvis vil man finne ca. 10 lymfeknuter i et aksillepreparat. Der det skal gjøres ablatio i tillegg til aksilletoilette, fjernes helst bryst og aksilleinnhold i ett preparat for å underlette den patologiske vurderingen. Ved brystbevarende operasjon legges det vanligvis et separat snitt i armhulen for å gjøre aksilletoilette, med mindre brystsvulsten ligger nær armhulen hvor det er naturlig at begge operasjoner gjøres via samme operasjonssnitt. Selve aksilledisseksjonen kan gjøres på flere måter, men det vanlige er å følge kanten av musculus pectoralis major kranialt mot vena aksillaris og så videre lateralt til musculus latissimus dorsi. To nerver må identifiseres og bevares; nervus thoracicus longus og nervus thoracodorsale. Noen velger å bevare intercostobracchiale nerver for å prøve og redusere problem med armen i ettertid.

Det gjøres god hemostase og legges inn et vakumdren for drenasje av sårvæske. Operasjonssåret lukkes med intracutan hudsutur. Aksilledisseksjon i forbindelse med brystbevarende operasjon følger de samme grunnprinsippene som beskrevet ovenfor. Operasjonen er imidlertid mer teknisk krevende fordi snittet og oversikten blir noe mindre. Alle pasienter som har fått utført aksilletoilette skal postoperativt få instruksjon av fysioterapeut på sykehuset i armøvelser. Hun skal videre få rekvisisjon til fysioterapi for videre opptrening av armen.

Bilde 3. Flere blåfargede lymfebaner som konvergerer mot en forstørret, blåfarget vaktpostlymfeknute

Vaktpostlymfeknuteoperasjon

Påvisning av vaktpostlymfeknuten (VL) kan gjøres ved hjelp av radioaktivitet eller blåfarge, men best deteksjonsprosent får man ved bruk av begge metoder. Deteksjonsprosenten er vanligvis 95-99%. VL er den første lymfeknuten hvor evt. metastase kan påvises. Dersom det ikke er metastase til VL, er det ikke metastase til andre lymfeknuter i armhulen. Dersom det er metastase til VL, skal det gjøres et aksilletoilette. Påvisning av isolerte tumorceller < 0,2mm medfører imidlertid ikke aksilletoilette.. Vanligvis påvises en til to VL, men i enkelte tilfelle kan det være flere VL. Størrelsen på molekylene i blåfargen og radioaktiviteten bidrar til at disse stoffene vanligvis stopper opp i den første VL.

Metoden baserer seg på at radioaktivt Technesium (Nanocoll) og eller blåfarge (Patent Blue) settes i brystet (periareolært, peritumoralt eller intratumoralt). Det er høyere deteksjonsrate dersom radioaktiviteten og blåfargen settes periareolært framfor peritumoralt. Årsaken er at det er et pleksus av lymfekar under areola og lymfe fra alle kvadranter i brystet samles i dette nettverket før det føres til aksillen. Videre vil en overfladisk injeksjon gi raskere opptak i VL enn en dypere injeksjon. Med periareolær injeksjonsteknikk vil VL sjelden påvises utenom aksillen. Radioaktiviteten kan settes dagen før inngrepet eller noen timer preoperativt da Nanocoll har lang halveringstid. Et preoperativt lymfoscintigram vil vise om det har kommet opptak i en eller flere lymfeknuter og om disse er i armhulen eller i aksillen. Ved hjelp av en gammaprobe kan kirurgen lytte seg fram til hvor VL befinner seg. Blåfargede lymfebaner kan vanligvis lett sees straks det er lagt et snitt i nedre hårgrenseområde i armhulen. Ved å følge disse lymfebanene vil kirurgen finne en eller flere blåfargede lymfeknuter. VL sendes til frysesnittundersøkelse peroperativt og svaret foreligger vanligvis i løpet av 30 minutter. Dersom det ikke er metastase, lukkes snittet i armhulen, men dersom det foreligger metastase gjøres et aksilletoilette. VL blir i etterkant grundigere undersøkt med vanlige histologiske teknikker og i ca. 10% av lymfeknutene vil man ved denne undersøkelsen likevel påvise metastase. Det må da gjøres et aksilletoilette. Den vanligste årsaken til at disse metastasene ikke påvises ved frysesnittundersøkelsen er ”sampling”, dvs. at det ikke er tatt snitt fra den delen av lymfeknuten hvor metastasen(e) befinner seg ved den peroperative undersøkelsen. Metastase til VL forekommer hos ca. 25% av alle pasienter. VL operasjon kan foretas hos alle pasienter med brystkreft der tumor er under 5 cm, med unntak av pasienter som har fått gjort et stort inngrep i brystet eller armhulen tidligere (for eksempel rekonstruksjoner). I slike tilfelle kan lymfebanene være skadet slik at de ikke er i stand til å transportere blåfarge eller radioaktivitet til VL. Hos gravide kan man benytte radioaktivitet, men ikke blåfarge, til å påvise VL. Ved preoperativ DCIS grad 3 anbefales det å benytte VL fordi det hos ca. 30% av disse ved endelig histologi likevel foreligger en invasiv brystkreft og de vil således kunne spares for en VL operasjon i et nytt inngrep. Hos alle med DCIS (ductalt carcinoma in situ) grad 3 hvor det skal gjøres ablatio, bør VL gjøres da man ikke har mulighet for VL senere hvis brystet er fjernet.

Det stilles nå spørsmål ved om det i det hele tatt er nødvendig å undersøke om det er metastaser til lymfeknuter i armhulen, med unntak av de tilfelle der det er et lokalt sårproblem som følge av metastaser. Dette baseres bl.a. på det faktum at metastasering er en komplisert prosess som involverer over 250 gener og multiple mutasjoner og celledelinger. Genekspresjonsanalyser viser at 60% av tumores uten spredning til armhulen har dårlig prognose mens 40% av dem med lymfeknutespredning til armhulen har en god prognose. Fjerning av lymfeknuter ser ikke ut til å påvirke langtidsoverlevelsen i to randomiserte kontrollerte studier. Antall lymfeknutemetastaser i armhulen viser en nær lineær korrelasjon med størrelsen på tumor i brystet. Antall positive lymfeknuter i armhulen kan derfor bare være et tegn på at tumor har fått vokse lenge og derved har hatt lengre tid til å disseminere. Det pågår nå flere studier som ventes å avklare betydningen av armhulekirurgien framover. En VL operasjon medfører mye mindre morbiditet enn aksilletoilette. Blåfargen som settes peroperativt kan en sjelden gang gi allergiske eller anafylaktoide reaksjoner. Ved tegn til urticaria eller ødem skal det gis behandling med antihistamin og steroider. Pasienten vil gjerne ha blåfarget urin det første postoperative døgnet, men dette er ikke farlig. Det er ikke nødvendig å legge inn dren etter denne operasjonen og svært få får seromutvikling, smerter eller redusert skulderbevegelighet.

Hvilken utvikling forventes innen brystkreftkirurgien?

Inngrepenes størrelse i både bryst og aksille har blitt mye mindre de siste tiårene. Videre tumorbiologisk forskning vil bli et hjelpemiddel til å karakterisere brystkreften bedre og individualisere den kirurgiske og adjuvante behandlingen. Radiofrekvensablasjon er under utprøving, kryokirurgi har vært benyttet ved små svulster og mammotombiopsier kan fjerne små lesjoner uten ytterligere kirurgi.