Er mammografiscreening nyttig- og for hvilke aldersgrupper?

(Kirurgen 1/08)

Den offentlige mammografiscreeningen i Norge – Mammografiprogrammet – startet som et prøveprosjekt i fire fylker i 1995/96 og ble landsdekkende i 2004. Alle kvinner i aldersgruppen 50-69 år inviteres til programmet hvert annet år. Det er per i dag 510 000 kvinner i målgruppen for Mammografiprogrammet. Målet er å redusere dødelighet av brystkreft med 30% blant de inviterte.

Skrevet av Berit Damtjernhaug, Kreftregisteret
5. august 2009

Oppbygning

Mammografiprogrammet er oppbygd med ett Brystdiagnostisk Senter i hvert fylke( med noen få unntak).Det er nå totalt 17 BDS i landet. Til de 17 BDS’ene er det knyttet totalt 24 stasjonære og 4 mobile bildetakingsenheter.Fra 2003 overtok Helseforetakene ansvaret for drift av BDS’ene. Dataoverføring mellom BDS og Mammografidatabasen ved Kreftregisteret foregår i et lukket nettverk Mammografiprogrammet administreres av Kreftregisteret, med Helse- og omsorgsdepartementet som overordnet ansvarshavende, og Sosial- og helsedirektoratet som den faglige overordnede instans.

Bilde 1. Mammografi behøver ikke være en skrekkfylt opplevelse. Fra mammografiundersøkelse i Vestfold. (foto: Anita Treidene-Studer)

Fra 1960-til 80-tallet ble det utført ni randomiserte studier på mammografiscreening , hvor den største effekten på dødelighetsreduksjon ble funnet i aldersgruppen 50-69 år. Konklusjonen fra disse har vært omstridt. WHO angir at mammografiscreening av kvinner 50-69 år vil redusere dødelighet av brystkreft med 25% eller mer. Det har også vært gjort evaluering av organiserte screeningprogrammer som tyder på fra 9-32% redusert brystkreftdødelighet [1-5] I Mammografiprogrammet har vi som mål å evaluere dødelighetsreduksjon ti år etter at programmet ble landsdekkende. I programmet er det utarbeidet en Kvalitetsmanual som definerer en rekke delmål, eller prossessindikatorer, som i mellomtiden gir en indikasjon på nytten av mammografiscreening. Etter ti års drift av programmet ble det gjort en oppsummering med sammenligning av norske prossessindikatorer med europeiske retningslinjer [6]. Tallmaterialet jeg bruker i de følgende avsnitt er hentet fra denne artikkelen og bygger på data fra prevalente(første) og subsekvente (etterfølgende) screeningrunder i Mammografiprogrammet 1996 – 2005. Totalt var det 1 390 310 invitasjoner som ved et oppmøte på 76.2 % ga 1 059 309 screeningundersøkelser.

Oppmøte

-er ett av delmålene og den viktigste suksessfaktor i programmet. For å kunne oppnå målet om 30% dødelighetsreduksjon blant de inviterte, er det særdeles viktig at de inviterte møter opp til undersøkelse. Kvalitetsmanualen ønsker et oppmøte på minst 75%. Resultatet i Norge var 76.2 % på landsbasis, men med store variasjoner fylkene i mellom. Det er tendens til høyere oppmøte på de mobile enhetene, det er tendens til lavere oppmøte blant de yngste kvinnene som kommer inn i programmet. Det er dessuten tendens til lavere oppmøte i de store byene ; verst er Oslo, hvor oppmøtet i enkelte bydeler har vært helt nede i 30%.

Bilde 2. Utstyr for mammografiundesøkelse.

Etterundersøkelsesrate

Det er tre årsaker til at kvinnen blir innkalt til etterundersøkelse etter den primære screeningundersøkelsen: 1) Mammografifunn, 2) Kvinnen har rapportert om symptomer fra brystkjertel i form av kul e.l. 3) Teknisk utilfredsstillende bilder. Mammografifunn utgjør hovedårsaken og stod for en etterundersøkelsesrate på 3.5 % totalt; 4.6 % hos prevalent screenede og 2,6% hos subsekvent screenede. Europeiske retningslinjer angir hhv <5 % og <3 % som ønskede nivåer.

Deteksjonsrate

I hele ti-årsperioden ble det detek-tert 5 978 cancere, dvs en total deteksjonsrate på 5.6 per 1000 screenede. Det var 6.4 per 1000 prevalent screenede og 4.9 per 1000 subsekvent screenede. Deteksjonsraten økte signifikant med alder i begge gruppene. Ca. 17 % av cancerne var DCIS.

Tumorstørrelse og –karakteristikk

Her er det naturlig å referere til en annen artikkel av Hofvind et al hvor en sammenlignet data i de fire prøvefylkene Rogaland, Hordaland, Oslo og Akershus [7]. En fant at brystkreft diagnostisert etter innføring av screening hadde bedre prognostiske kjennetegn enn brystkreft diagnostisert før innføring av mammografiscreening: Incidensen av invasiv brystkreft økte fra 170 per 100 000 kvinneår i 1987 til 355 per 100 000 kvinneår i 1997. T1-tumores (20mm el mindre) ble diagnostisert hos 56 % av de invasive i perioden før screening, mens tumores av denne størrelse utgjorde 77 % hos de eksponerte i Mammografiprogrammet. Det var også færre tumores i kategorien T4, innvekst i hud eller muskulatur, hhv 7.3 % og 1.7 %. Den relative risiko for å diagnostisere brystkreft med metastaser var 0,82 for eksponerte. En finner ved sammenligning av data før og etter innføring av screening at brystkreftforekomsten har økt i gruppen som inviteres til screening, og at svulster i stadium 1 utgjør den største del av økningen.

Bilde 3. Figur A: Orientering av brystet ved kraniokaudal projeksjon. Figur B: Skjematisk illustrasjon av mengden kjertelvev sett ved hjelp av den kraniokaudale projeksjon.

Intervallkreft

Intervallkreft er definert som brystkreft som oppdages mellom to screeningrunder. I 10-årsartikkelen finnes en intervallkreftrate på 18,2 per 10 000 screenede. I forhold til screeningdetektert brystkreft har intervallkreft dårligere prognostiske kjennetegn. Signifikant forskjell er funnet: større tumores, forholdsvis flere lobulære cancere, dårligere differensiert (flere grad 3)og flere med axillemetastaser.

Konklusjon

Det norske mammografiprogrammet oppfyller krav i den europeiske manualen når det gjelder oppmøte, etterundersøkleser, deteksjonsrate og tumorkarakteristikk, men vi ligger noe høyt når det gjelder intervallkreft. Hensikten ved screening er å oppdage svulsten i preklinisk stadium, eller så tidlig som mulig, for å oppnå bedre prognose. Delmål i programmet tyder på at man lykkes og at mammografiscreening er nyttig.

Utvidelse av aldersgrupper?

Vurdering av utvidelse av aldersgruppen i Mammografiprogrammet har vært ønsket fra flere hold: ”Nasjonal kreftstrategi 2006-2009” angir at Helse- og omsorgsdepartementet kontinuerlig vil vurdere behovet for utvidelse av screeningprogrammer. Departementet har gitt Norges Forskningsråd i oppdrag å organisere en evaluering av Mammografiprogrammet, og samtidig bedt om at en utvidelse tas med i vurderingen. En utvidelse er dessuten ønsket fra flere kvinneorganisasjoner og fra Kreftforeningen.

De randomiserte studiene viste størst effekt på dødelighetsreduksjon i aldersgruppen 50-69 år. Det har imidlertid vært gjort oppfølgingsstudier til disse som viser en effekt også i aldersgruppen 40 -49. I Malmø studien fant man 36 % dødelighetsreduksjon [8], i Gøteborg-studien 44% reduksjon [9], i ”Age-studien” 17 % reduksjon [10] mens IARC’s ekspertgruppe og en oppdatert Cochrane-rapport fra 2006 har vist henholdsvis 19 % og 16% reduksjon. Når det gjelder aldersgruppen over 69 år, er færre studier gjennomført. Aldersgruppen 70-74 år er ofte inkludert i metaanalyser som viser effekt i aldersgruppen 40-74 år. IARC hevder at det ikke er noen biologisk grunn for at screening skulle være mindre effektivt i gruppen over 69 år enn i gruppen 60-69 år, bortsett fra langsommere tumorvekst.

Bilde 4. Malign tumor detektert ved mammografi.

Det finnes enkelte faktorer av grunnleggende betydning når det gjelder å vurdere utvidelse av aldersgrupper: Ulik forekomst av brystkreft i ulike aldersgrupper; økende incidens med økende alder. Yngre kvinner har ofte tettere kjertelvev, noe som medfører økt mengde etterundersøkelser og flere falske positive screeningundersøkelser. Det er raskere tumorvekst hos yngre kvinner, som er av betydning for intervallkreftraten. Dessuten er det høyere andel DCIS hos yngre, som har betydning for begrepet overdiagnostikk. Tar en disse faktorene i betraktning, er det sannsynlig at aldersgruppen under 50 år bør undersøkes hvert år dersom de inkluderes i screeningprogrammet. For å synliggjøre og drøfte praktiske konsekvenser av en utvidelse har Kreftregisteret utarbeidet en tredelt rapport. En beslutning om utvidelse krever et grundig forarbeid, og vi mener rapporten kan være et grunnlag for beslutningstakere. Rapportens del 1 er en skisse som blant annet gir tallgrunnlaget for ulike modeller ved en utvidelse, og danner grunnlaget for en konsekvensanalyse. Del 2 heter ”Utvidelse av aldersgruppen i Mammografiprogrammet. Momenter ved inklusjon av aldersgruppene 45-49 og 70-74 år”. Del 3: ”Oslo-prosjektet; mammografiscreening av kvinner i alderen 45-49 år i perioden 1999-2001.”En pilotundersøkelse. Del 2 ligger på Kreftregisterets hjemmeside: www.kreftregisteret.no, og de to øvrige er under ferdigstillelse.

Avslutningsvis vil jeg presentere noen tall fra rapporten, som illustrerer ressursbehov ved en eventuell utvidelse. Det er vel mest diskutert en utvidelse som inkluderer aldersgruppen 45- 49 år, med årlig screening i denne aldersgruppen. Med dagens modell inviteres 255 000 personer årlig i aldersgruppen 50-69år. Med årlige invitasjoner for aldersgruppen 45-49 år og annet hvert år for gruppen 50-69 år vil tallet stige til 415 000. Dette får naturlig nok både praktiske og økonomiske konsekvenser. En økning på 160 000 flere invitasjoner per år medfører altså en 60 % økning i antall screeningundersøkelser og en 110 % økning i behov for antall etterundersøkelser. Det vil føre til en 24 % økning i antall detekterte brystkrefttilfeller. For å imøtekomme dette må det tilføres 61 % flere radiograf-, radiolog- og kontorstillinger og det vil kreve 98 % økning i antall kirurger, patologer, bioingeniører, sykepleiere. I tillegg kreves 31 nye mammografiapparater og 3 nye busser (idag : 52 apparater, hvorav 4 busser)

Dette er noen eksempler. En utvidelse vil selvfølgelig medføre en økning av ressurser i alle ledd,også innad i Kreftregisteret, hvor den daglig drift av Mammografiprogrammet bl.a.krever invitasjonsplanleggere, kodere, rådgivere, statistikkmedarbeidere etc. Digitalisering av stasjonære og mobile enheter er i full gang, og for oss i Mammografiprogrammet er det ønskelig at denne prosessen i hovedsak er sluttført før en eventuell utvidelse kan skje. Det er avgjørende at det allerede eksisterende tilbudet blir sikret!

Referanser

1. lsen et al. Breast cancer mortality in Copenhagen after introduction of mammography screening: cohort study. BMJ. 2005 Jan 29;330(7485):220.

2. Jonsson H.; Nyström L.; Törnberg S.; Lenner P. Service screening with mammography of women aged 50–69 years in Sweden: effects on mortality from breast cancer. J Med Screen152-160(9)

3. D uffy SW, Tabár L, Chen HH, Holmqvist M, Yen MF, Abdsalah S, Epstein B, Frodis E, Ljungberg E, Hedborg- Melander C, Sundbom A, Tholin M, Wiege M, Akerlund A, Wu HM, Tung TS, Chiu YH, Chiu CP, Huang CC, Smith RA, Rosén M, Stenbeck M, Holmberg L. The impact of organized mammography service screening on breast carcinoma mortality in seven Swedish counties. Cancer. 2002 Aug 1;95(3):458-69.

4. B lanks RG, Moss SM, McGahan CE, Quinn MJ, Babb PJ. Effect of NHS breast screening programme on mortality from breast cancer in England and Wales, 1990-8: comparison of observed with predicted mortality. BMJ. 2000 Sep 16;321(7262):665-9.

5. O tto SJ, Fracheboud J, Looman CW, Broeders MJ, Boer R, Hendriks JH, Verbeek AL, de Koning HJ; National Evaluation Team for Breast Cancer Screening. Initiation of population-based mammography screening in Dutch municipalities and effect on breastcancer mortality: a systematic review. Lancet. 2003 Apr 26;361(9367):1411-7

6. Hofvind S, Geller B, Vacek P, Thoresen S, Skaane P. Using the European guidelines to evaluate the Norwegian Breast Cancer Screening Program. Eur J Epidemiol. 2007;22(7):447-55. Epub 2007 Jun 27

7. Hofvind S, Sorum R, Thoresen S. Incidence and tumor characteristics of breast cancer diagnosed before and after implementation of a population-based screeningprogram. Acta Oncol. 2007 Sep 12:1-7

8. B jurstam N, Björneld L, Duffy SW, Smith TC, Cahlin E, Erikson O, Lingaas H, Mattsson J, Persson S, Rudenstam CM, Säwe-Söderberg J. The Gothenburg Breast Cancer Screening Trial: preliminary results on breast cancer mortality for women aged 39-49. J Natl Cancer Inst Monogr. 1997; (22):53-5.

9. B jurstam N, Björneld L, Warwick J, Sala E, Duffy SW, Nyström L, Walker N, Cahlin E, Eriksson O, Hafström LO , Lingaas H, Mattsson J, Persson S, Rudenstam CM, Salander H, Säve-Söderbergh J, Wahlin T. The Gothenburg Breast Screening Trial. Cancer. 2003 May 15;97(10):2387-96.

10. M oss SM, Cuckle H, Evans A, Johns L, Waller M, Bobrow L; Trial Management Group. Effect of mammographic screening from age 40 years on breast cancer mortality at 10 years’ follow-up: a randomised controlled trial. Lancet. 2006 Dec 9;368(9552):2053-60.